NSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMI

新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007版ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。指南编写委员会主席Ezra A. Amsterdam博士指出，新指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病例生理方面是连续的，其临床表现无异。

“缺血指导策略”取代“初始保守管理”

另一个重大变化是用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management），更清楚地表达了这种方法的生理学基本原理。

强调药物治疗

在治疗方面，另一个值得注意的是新指南认识到随着有明显冠脉疾病的NSTE-ACS患者早期介入策略被普遍接受，低危患者可以充分地获益于指南指导的药物治疗。

出院后干预及多学科管理

Nanette K. Wenger博士介绍，指南中还包括出院后患者教育、危险因素干预、双联抗血小板治疗、胆固醇管理和心脏康复等多方面内容的推荐意见。在住院期间涉及ACS的危机管理，这是患者在急性期获得良好预后的关键；出院计划则需要包括指导长期门诊随访的患者和家庭教育。

此外，指南认为临床和基础科学领域的专家应通力合作致力于NSTE-ACS患者的管理，包括心脏病、心脏外科、内科、急诊医学、药理学及临床化学等多学科的共同参与。

关于NSTE-ACS新指南的十个要点

1. 疑似ACS的患者应该基于ACS可能性和不良预后进行危险分层，来决定是否需要住院治疗并帮助进行治疗方案的选择。

2. 对于胸痛患者或者其他症状提示ACS的患者，应该进行12导联心电图检查，在到达急诊的10分钟内评估缺血改变。

3. 所有出现与ACS相符症状的患者应立即检测心脏特异的肌钙蛋白（肌钙蛋白I 或 T）水平，并在症状出现后3-6小时进行检测，以确定这一指标的上升或下降模式。

4. 没有下列任何情况的患者应该在首个24小时内口服β受体阻滞剂：（1）心衰征象；（2）低输出量的证据；（3）心源性休克风险增加；（4）其他β受体阻滞剂的禁忌症（例如，PR间期＞0.24s，II°或III°心脏传导阻滞且未安装心脏起搏器，活动期哮喘，或气道反应性疾病）。

5. 所有无禁忌症的NSTE-ACS患者均应开始或继续高强度他汀类药物治疗。

6. 所有无禁忌症的NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。接受冠脉PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者，在选用P2Y12抑制剂时普拉格雷（PCI期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的。

7. 无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。对于NSTE-ACS患者，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。

8. 难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取紧急/直接介入策略。对于临床实践风险升高、初期稳定的NSTE-ACS患者（无严重并发症或介入禁忌症）应采取早期介入策略。早期介入策略不推荐用于以下患者：（1）有广泛的并发症者，如肝、肾、肺衰竭及癌症患者；（2）血运重建风险及并发症可能超过获益的患者；（3）肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，特别是女性。

9. 所有符合适应证的NSTE-ACS患者均应该在出院前或第一次门诊随访时制定一个全面的心血管康复计划。

10. 应提供给NSTE-ACS患者一个基于证据的管理计划（例如，指南指导的药物治疗），包括改善药物治疗依从性、医疗团队及时跟进、适当的饮食和运动以及依从二级预防的干预措施。除了日常锻炼的详细说明，还应该指导患者进行具体的日常活动，例如举重物、爬楼梯、园艺和家庭活动等，哪些活动是允许的、哪些活动是应该避免的。特别提到可以恢复开车、重返工作岗位和性生活这一内容。

来源于：医脉通