讲者 沈法荣 浙江绿城心血管病医院

心衰治疗概述

心衰是慢性进展性疾病，随着时间的延长病情恶化，过去20多年，收缩性心衰的患者药物治疗有进展，但尚不能令人满意；CRT主要用于宽QRS间期（>120ms），心室收缩不同步的心功能NYHAIII/4的心衰患者。符合安装CRT指正的心衰患者不足50%，且约有30%的患者对CRT无应答。

CCM概念及现状

1960年代，由Wood等在羊和牛的实验中发现，动作电位绝对不应期心肌细胞外电刺激可以增加心肌收缩力和延长动作电位时长。心脏收缩调节（contractility modulation,CCM）是近年来心衰研究领域一种新的治疗方法，在心室收缩的绝对不应期施加一种非兴奋性电刺激信号，虽不能引发动作电位，却能够使心肌细胞的收缩力增加，从而用于慢性收缩性心衰的治疗。在QRS波时限正常的衰竭心肌的绝对不应期给予CCM可用于顽固性心衰的治疗。

CCM的工作原理

Sabbah HN等发现在心肌细胞处于绝对不应期时给予电刺激，可使正常或衰竭心肌细胞的收缩力明显增强，并将这种方法命名为CCM.

CCM刺激信号并不引起心脏收缩，也不改变心室激动顺序。相反，CCM在检测到心肌激动后的一定时间内（绝对不应期）发放冲动，可以使心肌收缩力增强，从而增加左室射血分数（LVEF）,提高运动耐力，改善生活质量。

CCM包括两个阶段的方波脉冲，常用参数包括刺激延迟时间，刺激持续时间和振幅。总体而言，CCM在检测到心肌激动后延迟30-40ms发放冲动，振幅在10-30mA，持续时间按在10-20ms是有效的，总能量大约是标准起搏信号的100倍。

图2 CCM机理：增加钙循环

CCM临床应用

2002年Pappone最早通过临时心脏内电极对心衰患者（评价LVEF 28±6%）给予CCM刺激，实现血流动力学改善；2年后他们对CCM在人体长期应用进行了初步试验。Optimizer III系统是目前应用于临床的CCM装置，类似于起搏器小型装置。包括脉冲发生器和三根电极导线（1根植入右心房用于感知心房活动，另2根植入右心室，用于感知心室活动和发放CCM信号）。同时需经股动脉送入1根Millar导管进行左室压力变化峰值（left ventricular pressure dP/dtmax）测定,以确定良好的CCM刺激位点，并测定心室肌对CCM的反应。目前主要是Optimizer CCM刺激系统。该系统配有充电装置，可方便患者使用。全球超过1500例患者已经植入CCM。

图3 Optimizer III系统：程控仪及体外充电器

在CCM临床进展上，主要分为以下几方面：1.急性血流动力学变化；安全性，可行性研究；2.长期疗效研究中，FIX-HF3及FIX-HF-3均发现患者接受刺激后LVEF和生活质量评分（MLWTF）有所改善；3.随机临床试验中，FIX-HF-4, FIX-HF-5,FIX-HF-5亚组分析发现患者NYHA心功能分级、VO2 峰值耗氧量和MLWTF均显著改善。

CCM的不足

目前临床研究中，OPTIMIZER系统，依靠P波检测心率失常，不能用于心房颤动或异位心律患者。将来的OPTIMIZER系统，可整合更复杂的心律失常检测流程，使之不依靠P波检测，可应用于心房颤动患者。

正确定位电极目前依赖于检测到左室压力的增加，否则不能植入，而左室压力的增加，并不意味着长期临床效果会增加，亟需简便的指导和确认电极正确到位的方法。

OPTIMIZER II型电池寿命短，采用配备经皮下能量转换器再充电OPTIMIZER III型可延长使用期限。一部分患者对CCM信号有感觉，如植入区域肌肉有抖动感。

CCM的适用人群：研究者怀疑CCM只能对于那些中度心衰和LVEF较高的患者起作用，因为重度心衰的患者，心室增大更明显，CCM能带动整个心肌改善的可能性更小。

CCM展望

对于已有CRT适应证患者：CRT无反应患者使用CCM+CRT；对于充血性心衰发病率均高。对伴心室不同步宽QRS波充血性心衰，在充分合理使用抗心衰药物基础上，可采用CRT治疗。对QRS波时限正常的顽固性心衰患者，可应用CCM治疗。并且，CCM能增加药物和CRT治疗的作用，较CRT相比，使用范围更广泛，且无明显致心律失常作用。

但目前尚缺乏更多的临床资料进一步评估CCM治疗的安全性及对于早期心衰患者治疗的有效性，且其增强心肌收缩力的分子生物学机制尚待进一步明确。

小结

CCM作为心衰的又一种治疗方法得到越来越多的研究证实；从短期和长期的研究都发现可以改善峰值耗氧量和生活质量；CCM对于无CRT适应证的心衰患者及CRT无反应的患者有一定的效果；CCM目前尚有许多问题待解决：适应证、长期疗效、尤其是对全因死亡率的影响、电池等。

来源：医心编辑部整理

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