讲者 北京医院 杨杰孚

目前，射频消融已经成为治疗房颤的重要手段，我国房颤患者导管消融治疗逐年增加，从1998年的11例增加至2014年的20 000多例。然而，在射频消融过程中容易损伤内膜，激活凝血系统并活化血小板，而在术中容易出现左心房血栓容易脱落等情况，因此，围术期谨慎评估出血和栓塞风险，选择适当的抗凝策略具有非常重要的临床意义。下文中来自北京医院的杨杰孚教授在分析最新文献资料的基础上，对射频消融术围手术期抗凝治疗的策略进行了探讨。

2012年ESC房颤管理指南中提出：“根据房颤持续时间及卒中风险等，在复律前后进行相应的抗凝治疗；推荐导管消融患者进行连续抗凝治疗。”同时，2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管和外科消融专家共识中也指出：“推荐导管消融患者在术前、术中、和术后进行相应的抗凝治疗。”然而，一项针对欧洲心律协会成员国的调查研究显示，仅40%的房颤患者消融围术期进行抗凝治疗。因此，房颤患者射频消融治疗逐年增加，指南推荐该患者围术期及术后应进行抗凝，但研究显示房颤导管消融患者围术期抗凝不足。

当前主要应用的抗凝药物包括华法林、利伐沙班和达比加群三种。从以下几个试验来对比这三种药物的效果。一项使用不同型号的导管消融术临床试验中，将患者分为3组。第一组使用普通8 mm导管消融术时，术前3天中断华法林，按照1 mg/kg注射低分子肝素至术前12小时，术前静脉注射15000 U肝素，术后肝素桥接华法林至INR>2.0；第二组，使用3.5 mm开放式灌注导管手术，围术期抗凝方案同第一组；第三组使用3.5 mm开放式灌注导管手术时不中断华法林。结果显示，第一和第二组总的事件风险发生率均高于第三组；三组大出血发生率相似，而第一组和第二组小出血发生率均高于第三组。在一项纳入9个研究的27 402例患者的荟萃分析结果显示，房颤导管消融围术期持续应用华法林可显著降低血栓栓塞风险和轻微出血，且不增加大出血。在一项对比达比加群与华法林的荟萃分析中，该分析纳入14项研究的4782例患者。结果显示两者在导管消融围术期疗效及安全性相当。在一项对比利伐沙班与华法林的荟萃分析中，该分析纳入11项研究，利伐沙班组纳入634例患者，其中410例围术期继续使用利伐沙班至术前12~48小时，术后6~24小时重启利伐沙班治疗，224例停用利伐沙班；利伐沙班组纳入479例患者。结果显示，两者围术期出血及血栓栓塞事件发生率相当。另外一项单中心前瞻性研究、一项多中心前瞻性研究均显示利伐沙班与华法林大出血及临床相关非大出血事件发生率相当。随机对照、开放性、多中心的VENTURE-AF研究评估利伐沙班或VKA的疗效及安全性。结果显示两组大出血，所有出血、缺血性卒中、血管死亡及其他结果都相似。从以上试验可以得出，在导管消融围术期可以使用利伐沙班或法华林。2012年HRS/EHRA/ECAS指南推荐Xa因子抑制剂可以替代华法林或直接使用。

然而，当前对于房颤导管消融术后卒中高危患者是否需要长期抗凝治疗尚有争议，目前国内多数电生理中心均采用房颤相关指南推荐方案：所有患者房颤消融术后用华法林或Xa因子抑制剂至少2个月；术后2个月后是否停止抗凝治疗，却决于患者卒中危险因素，而非房颤复发与否或房颤类型；对于CHADS2评分≧2的患者不推荐术后停止抗凝治疗。卒中高危患者后长期抗凝的考虑因素为：导管消融术后早期和晚期房颤复发常见；导管消融术后常见症状房颤；房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险；目前，无大型随机，前瞻性研究证实导管消融术后停止抗凝治疗的安全性；直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂较华法林简便。

射频消融术后卒中风险更高，抗凝治疗可显著降低围术期卒中风险，导管消融患者围术期应进行有效的抗凝治疗。循证医学证据显示，术前不需要停用口服抗凝剂（华法林或NOACS）。NOACS围术期抗凝治疗的疗效与华法林相当，由于其使用简便，不需要监测等优点，因此，可以替代华法林用于房颤导管消融围术期及长期抗凝治疗。射频消融术后2个月再次评估患者卒中风险决定是否进行长期抗凝治疗。如果高卒中风险患者可以长期抗凝治疗。

来源：医心编辑部整理