周京敏、崔晓通、葛均波（复旦大学附属中山医院心内科、上海市心血管病研究所）

心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。欧美流行病学数据显示成人心衰患病率为1%～2%，并随年龄增加而增长，70岁以上的老年人甚至超过10%。美国的数据显示心衰患病率呈不断增长的趋势，1994至2003年10年间增长了34%。2003年中国流行病学调查发现中国成人心衰患病率为0.9%，《中国心血管病报告2013》提出我国心血管病患病率处于持续上升阶段，从心衰"事件链式、阶段式"发展的特点来看，心血管病及其危险因素的流行增加将导致事件链终点的心衰患病增加，特别是我国人口老龄化的趋势也使未来发展为心衰的人群更为庞大。把握我国心衰流行病学的特点并进行有效的防控是我们现在和将来的工作重点。

一、概念、分类与诊断

心衰是指由心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损进而引起一系列病理生理变化的临床综合征。目前，临床上根据左心室射血分数(LVEF)将心衰分为射血分数降低的心衰(HFrEF)和射血分数保留的心衰(HFpEF)，前者也称收缩性心衰，后者曾被称为舒张性心衰，但目前认为其包括但不仅限于舒张性心衰。

HFrEF的临床诊断标准包括心衰的症状、体征以及LVEF降低(LVEF ≤40%)。HFpEF的诊断包括心衰的症状、体征以及LVEF不降低。该"不降低"多认为LVEF≥50%，若LVEF在41%～49%，则称为临界型HFpEF。2014年中国心衰诊疗指南还推荐在诊断HFpEF时要有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全，并除外心瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。

限于技术和人员条件，流行病学调查诊断心衰采用的标准和临床诊断心衰的标准并不相同，如美国心衰流行病学调查时较多采用Framingham心衰定义的标准，中国流行病学调查采用的诊断标准包括Framingham标准、教材或指南推荐的诊断标准、甚至临床经验诊断等(表1)。这可能是心衰的流行病学特点具有时间和空间差异的重要原因。

二、发病率

中国关于心衰发病率的数据最早见于香港1997年对香港医院管理局下辖的11所医院住院心衰患者的调查。该调查中全年因心衰住院患者6 203例(女性占56%)，其中4 589例为新发心衰，1 614例为再发心衰，患者平均年龄为男性72.4岁、女性77.5岁。心衰总发病率为0.7/1 000，55～64岁年龄组心衰发病率为男性0.9/1 000、女性0.7/1 000，65～74岁发病率为男性3.3/1 000、女性2.7/1 000，而在85岁以上人群心衰发病率增至男性14/1 000、女性20/1 000，有随增龄而显著升高的趋势。内地关于心衰发病率的研究尚缺少报道。

三、患病率

代表性的研究是中国心血管健康多中心合作研究项目，其于2000年进行，2003年发表了调查报告。该研究挑选了我国10个省市(北方和南方各5个)共20个城乡调查点(每个省市均包含1个农村点和1个城市点)，随机抽样调查15 518人，年龄为35～74岁，结果显示我国心衰患病率为0.9%，女性患病率高于男性(1.0%比0.7%，P<0.05)，并且随着年龄增高，心衰患病率显著上升(P<0.01)。据此估测当时我国心衰患者约有400万例。该调查也发现我国心衰患病率具有显著的地域差异，北方患病率高于南方(1.4%比0.5%，P<0.01)，城市患病率高于农村(1.1%比0.8%，P＝0.054)，这种地域差异与我国冠心病、高血压等主要的心衰上游疾病的地区分布一致。

发达国家成年人心衰患病率为1%～2%，美国估计有510万例具有临床表现的心衰患者，而且心衰患病率还在不断升高。可以看出我国心衰患病率与欧美相差不大，考虑到我国庞大的人口基数和高血压、糖尿病、冠心病等患病率不断增加的因素，可以预见未来一段时间内我国的心衰疾病负担将会越来越重。

四、病死率

临床上或文献中经常提及的"心衰数年死亡率"或"心衰住院期间死亡率"，准确来讲应该是"病死率"。上海地区对1980、1990、2000年3个年度共2 178例住院心衰患者的调查发现，心衰住院病死率分别为13.8%、11.5%和6.0%，呈下降趋势，3个年度的死亡原因均以心衰进行性恶化最多见，3年合计占53.2%，其次为由感染、心律失常等并发症引起的死亡，占38.2%，猝死占8.6%。中华医学会心血管病学分会对1980、1990、2000年国内42家医院10 714例住院心衰患者的调查显示3个年度心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%(P<0.001)，呈递减趋势，但均高于同期心血管病患者的总病死率(3个年度分别为8.2%、5.6%和2.6%)。该调查也发现心衰患者死亡的原因依次为泵衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)以及其他原因(14%)。解放军总医院分析了1993至1997年、1998至2002年和2003至2007年3个时间段共7 319例住院心衰患者，发现3个时间段心衰患者住院30 d病死率依次为7.0%、4.5%和5.1%。这些资料均提示我国住院心衰患者住院期间病死率呈显著下降趋势。近年一些单中心研究则报道了心衰患者出院后的远期转归。北京协和医院观察了2007至2009年187例住院心衰患者，中位随访18个月，发现患者全因病死率为19%，生存分析显示患者1、2、3年生存率分别为86%、78%、68%。复旦大学附属中山医院对2009至2010年住院的164例心衰患者中位随访2.4年，发现患者全因病死率为21%。

近来我国开展的几项较大规模的心衰注册研究提供了我国目前心衰患者住院期间病死率等的资料。复旦大学附属中山医院牵头进行的中国住院患者心衰注册研究(CN–HF)2013年入选全国19个城市共34家医院的3 740例住院心衰患者(男性占58.9%，平均年龄71.8岁)，结果显示心衰住院期间病死率降至0.5%。中国医学科学院阜外心血管病医院牵头进行的中国心衰患者注册登记研究(China–HF)对2012至2014年88家医院8 516例心衰患者的分析显示住院心衰患者病死率为5.3%。2项注册研究结果存在差异的原因有待进一步分析，推测可能与入选医院的等级、医院所处的地区等因素有关。

五、病因

近几十年来，我国的经济水平、社会自然环境、人民生活水平、医疗卫生条件等发生了显著变化，与之伴随的是心血管疾病谱的改变，也使我国的心衰病因谱发生了巨大变化，并越来越接近西方国家的数据。上海1980、1990、2000年3个年度的调查显示，风湿性心瓣膜病引起的心衰在1980年为46.8%，占病因的首位，在2000年为8.9%，呈显著下降趋势，而冠心病引起的心衰在1980年为31.1%，在2000年为55.7%，呈逐渐上升趋势，并取代风湿性心瓣膜病成为心衰最主要的病因。同年公布的全国42家医院1980、1990、2000年3个年度的调查印证了这一心衰病因谱的改变，即风湿性心瓣膜病所占比例明显下降，冠心病、高血压逐渐升高。至2000年，冠心病导致的心衰达到45.6%，居各病因之首，风湿性心瓣膜病占18.6%，高血压病占12.9%，扩张型心肌病占7.6%，先天性心血管病为3.2%，其他心血管病占7.2%。综合之后陆续开展的一些研究，目前我国心衰的病因以冠心病、高血压病、风湿性心瓣膜病为主，此外，扩张型心肌病、肺心病也不容忽视(表2)。需注意的是，某些地区可能因为独特的地理环境和气候条件而出现特殊的病因谱，如地处高原的青海省基层医院就诊的心衰患者首要病因是高原性心脏病，其次是冠心病和风湿性心瓣膜病。

近期的注册研究CN–HF显示住院心衰患者最常见的基础疾病依次为高血压病(61.4%)、冠心病(44.0%)、糖尿病(24.3%)、心脏瓣膜病(17.9%)、心肌病(10.8%)，而China–HF研究发现54.6%心衰患者合并高血压，49.4%合并冠心病，29.1%合并心房颤动，21.7%合并糖尿病，19.9%合并扩张型心肌病，17.6%合并瓣膜性心脏病。近年的几项研究也显示住院心衰患者中扩张型心肌病的比例较以往明显升高，这可能与诊断水平提高、检出率增加有关，也可能与扩张型心肌病患者易符合心脏再同步治疗和(或)植入型心脏复律除颤装置(CRT/CRT–D)治疗适应证而有较多入院机会有关(尤其是三级医院)。

六、预后影响因素

一般而言，心衰预后终点事件的定义不同，预后的影响因素也会不同，不同国家、地区、种族间的研究结果也往往存在差异。北京协和医院的研究显示能够独立预测心衰患者出院后全因死亡的因素包括增龄、纽约心功能分级加重、慢性肾脏病分期加重、出院时未处方口服β受体阻滞剂和他汀类药物，若将预后终点改为全因死亡或首次因心血管病再入院的复合终点，则其独立预测因素为LVEF≤35%、纽约心功能分级加重、缺血性心肌病、出院时未处方口服血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂和他汀类药物，以及非窦性心律。复旦大学附属中山医院则发现年龄、LVEF、出院时纽约心功能分级以及血白蛋白水平能够独立预测住院心衰患者出院后的全因死亡。

七、HFpEF的流行病学

HFpEF是近年来逐渐受到重视的心衰类型，国外研究显示普通人群中HFpEF的患病率约为1.1%～1.5%，约占全部心衰患者的50%。我国关于HFpEF的流行病学研究尚少。香港1999年发表的1项对200例住院心衰患者分析的研究发现LVEF>45%者达到66%。北京医院对2003年至2009年住院的310例心衰患者分析显示HFpEF(LVEF≥50%)患者占54.5%。该2项研究也发现患者更倾向老年、女性、常具有冠心病、高血压、糖尿病等合并症的特点，与国外报道的HFpEF特点相符。China–HF研究发现LVEF≥50%的住院心衰患者占42%。

北京医院对HFpEF患者平均随访33.5个月发现HFpEF患者病死率为33.1%，略低于HFrEF患者(45.4%)，提示HFpEF的预后值得关注。

综上所述，心衰在我国有着较高发病率和患病率，并呈不断增长的趋势，心衰的疾病负担将会越来越重，冠心病、高血压病等成为当前心衰的主要病因，虽然住院心衰患者的院内病死率显著下降，但出院后的长期预后仍然很差。这些流行病学特点一方面显示了心衰已成为严重影响我国居民健康的重要疾病，另一方面为心衰的预防和治疗提供了重要思路，如将心衰防控的关口前移，重视心血管危险因素和上游心血管疾病的防治等。

转自;医脉通