肺动脉高压（PAH）作为一种严重的致残性疾病，预后很差，但目前治疗方法有限。已知PAH患者存在交感神经过度激活。之前有研究显示，肺动脉去神经术（PADN）可缓解肺动脉压（PAP）升高。2012年，南京市第一医院陈绍良教授率先开展了PADN首次人体研究（1期PADN-I试验），在13例特发性肺动脉高压（IPAH）患者中验证了PADN的有效性和安全性。对于药物治疗无效的IPAH患者，经过3个月随访，PADN可明显降低PAP，增加6分钟步行距离（6MWD）。

　　自从陈绍良教授报告了PADN首次人体研究以来，有关PADN的操作安全性及长期结果引起了人们的关注。另外，也不清楚PADN对不同病因PAH的作用。近日，陈绍良教授团队在《循环:心血管介入》（Circulation: Cardiovascular Interventions）杂志上发表了2期PADN-I试验的结果，针对不同病因的PAH患者，探讨了PADN对血流动力学、功能及临床结果的影响。

　　入选标准与评价指标

　　在最新发表的2期试验中，自2012年4月至2014年4月，陈绍良教授团队连续入选了66例PAH患者。患者入选标准为，尽管接受常规药物治疗，但他们的静息平均PAP（mPAP）≥25 mmHg。对于因左室功能不全引起肺高压（PH）的患者，另外要求肺血管阻力（PVR）≥3 Wood单位。患者在PADN后停用靶向药物治疗。

　　对患者行右心导管检查，采用7F血流导向Swan-Ganz导管，获得静息右房压、右室压、PAP、肺动脉闭塞压（PAOP）和心输出量。至于功能评价，在PADN术前及术后1年内多次测定6MWD。呼吸困难采用Borg评分评估。在PADN术后即刻及1年内多次进行经胸超声心电图检查。临床终点是1年随访时PAH相关事件。

　　研究的主要终点是随访1年中血流动力学、功能及临床结果的变化。PADN血流动力学成功的定义是，PADN术后即刻mPAP下降≥10 mmHg，而且术中无任何并发症发生。

　　PADN的操作要点如图1所示。

　　患者基线特征

　　在66例患者中，39例（59.1%）是WHO I型PAH，18例（27.3%）是II型PAH（继发于左室功能不全的PH），另有9例（13.6%）为手术后慢性血栓栓塞性PH。在39例I型PAH患者中，其中20例为IPAH，11例为继发于结缔组织病的PH，8例为继发于先天性心脏病外科手术后的PH。在18例II型PAH患者中，15例有心肌梗死病史，3例有扩张型心肌病。

　　患者平均年龄52岁，从诊断PAH到行PADN的平均时间为3.8年。89.1%的患者需要联合用药。90.9%的患者WHO功能分级为II级和III级。55例（83.3%）患者之前给予吸氧治疗。37例（56.1%）患者伴有心包积液。

　　血流动力学结果

　　PADN术后即刻mPAP平均绝对下降5 mmHg（相对降低12.8%），术后24小时mPAP下降6.6 mmHg（相对降低12.2%）。62例（93.9%）患者达到血流动力学成功。血流动力学失败的预测因素是收缩期PAP（sPAP）、mPAP和心包积液。

　　在6个月随访中，sPAP、mPAP、舒张期PAP、右房压、右室收缩压均明显降低，心输出量增加。不过，以上指标的1年随访数值较6个月时无进一步改善。

　　运动耐量与心脏功能变化

　　1年随访时，6MWD平均增加94米，N-末端脑钠肽前体（NT pro-BNP）从基线的2229 ng/ml下降至917 ng/ml（P<0.001）。在6个月随访期间，42例（63.6%）患者的WHO功能分级改善（图2）。

　　在6个月随访中，右房和右室内径分别平均缩短1.98 mm、2.21 mm，心包积液同时也有明显吸收。更重要的是，左室舒张末期内径从基线的45.8 mm增加至6个月的47.4 mm（P=0.024），左室射血分数也从基线的61.6%升高至63.9%（P=0.001）（表1）。

　　另外，与血流动力学变化相似，1年随访时右心大小及心脏功能与6个月时相比无进一步改善。

　　安全性与临床结果

　　PADN的中位消融时间为22分钟，绝大多数患者声称术中有胸痛或胸部不适。无肺动脉穿孔，以及其他严重心脏或血管并发症。6个月对58例患者进行磁共振成像或CT扫描，未发现血栓或动脉瘤形成的征象。

　　PADN术后1个月和6个月PAH相关事件的发生率分别为1.5%、7.6%。中位随访652天。1年随访中，10例患者发生PAH相关不良事件，8例患者因各种原因死亡。术后1年，患者无PAH相关事件的累计生存率如图3所示。

　　临床意义

　　这是第一项报告PADN对不同原因PAH患者血流动力学、功能及临床影响的研究。研究发现，PADN治疗后患者的1年结果较佳，WHO功能分级、6MWD及NT pro-BNP水平均改善，PAH相关事件发生率低。

　　不过，该研究是一项非随机、开放性试验，可能存在偏倚，同时也缺乏对照组。不过，PADN治疗后临床结果较佳得到客观指标改善的支持，如PAP、运动耐量和临床事件。另外，由于入组患者较少，PAH机制不同，故无法详细分析PADN对各型患者的影响。

　　综上所述，陈绍良教授团队完成的这项2期PADN-I试验结果显示，对于高危的患者人群，PADN用于PAH患者安全有效，在1年随访中，可降低PAP，提高6MWD，临床结果较佳。不过，对这些结果的解读应谨慎，未来需要开展更大规模的多中心随机试验，以验证PADN对PAH患者的疗效。

转自：心在线