提起用于房颤卒中风险的预测方法，你可能会说出CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分。当然，CHADS2评分因为简单实用，曾经是使用最为广泛的评分方法，目前我国仍然普遍使用。之后，在CHADS2评分基础上得出的CHA2DS2-VASc评分，可以更好地识别真正低危的患者，目前得到欧美指南的一致推荐，用于房颤卒中的危险分层。

这里，我们不仅要问，除了CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分，还有其他评分可以用于房颤患者的卒中风险预测吗？它们的效果如何？最近，一种新的临床风险评分，ATRIA（Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation）研究风险评分得到了进一步验证。

ATRIA评分纳入了哪些因素？

ATRIA这种新的风险评分与CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分有明显的不同之处，它增加了肾功能不全指标，扩大了年龄的范围，增加了权重，同时纳入了年龄与卒中病史的相互作用。总体而言，ATRIA评分、CHADS2和CHA2DS2-VASc评分中纳入的危险因素及其分值，如表1、表2所示。

近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了一项大型、独立、针对房颤患者的社区队列研究，比较了ATRIA评分相对于CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分的预测能力。

计算了哪些统计学指标？

受试者来自1998年至2012年的英国临床实践研究数据链接数据库，均为未使用华法林的新诊断房颤患者。从房颤诊断之日起开始随访，直至出现缺血性卒中、开始华法林治疗、死亡或研究结束。

研究者确定了缺血性卒中的独立预测因素，计算了C统计量和净重新分类改进（NRI）指数。另外，研究者根据ATRIA、CHADS2和CHA2DS2-VASc风险评分，计算了每例受试者缺血性卒中的1年风险。采用缺血性卒中年发生率阈值1%、2%来区分低危、中危和高危人群。

年龄与卒中病史之间相互作用？

总的来说，共计纳入60594例未接受华法林治疗的房颤患者，平均随访2.1年。患者入组时平均年龄74.4岁，54.6%的患者伴有高血压，30.8%的患者合并血管疾病，28.0%的患者出现肾功能不全。在共计125296人-年随访中，共发生了3751次缺血性卒中事件，年发生率为2.99%。

研究发现，对于无卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的人群，年龄增大是一个非常强的危险因素。在那些有卒中或TIA病史的人群中，年龄的影响减弱。有卒中或TIA病史的患者，即使年龄相对较轻，之后发生卒中的风险同样较高。年龄与卒中病史之间的相互作用有统计学意义（P<0.001）。

ATRIA评分归入更多低危患者？

根据每一种风险评分，将患者的缺血性卒中风险归为低危、中危或高危，计算其中的患者百分百，结果如图1所示。ATRIA评分将40.0%的患者归为低危，将49.0%的患者归为高危，CHA2DS2-VASc评分则分别将6.6%、82.6%的患者归为低危、高危。

研究者计算得出，ATRIA评分的连续风险评分C统计量为0.70（95%CI 0.69~0.71），CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分的C统计量均为0.68（95%CI 0.67~0.69）。

与CHADS2或CHA2DS2-VASc评分相比，采用ATRIA评分时NRI指数分别为0.137（95%CI 0.120~0.153）、0.233（95%CI 0.219~0.248）。

另外，从不同评分分层得出的缺血性卒中事件的发生率可知，CHA2DS2-VASc评分中危和高危组的事件发生率低于ATRIA和CHADS2评分的对应组。CHA2DS2-VASc评分（1分）中危组的事件发生率为0.78/100人-年。

研究者称，根据C统计量和NRI指数，他们认为，对于英国首次诊断房颤的患者，ATRIA评分对缺血性卒中风险的预测作用强于CHADS2和CHA2DS2-VASc评分，可以识别出更多抗凝无获益的低危患者。ATRIA评分风险预测准确，可以减少房颤卒中低危患者抗凝治疗的过度使用。

早在2013年，ATRIA评分已在超过2.5万例ATRIA-CVRN美国社区房颤队列中得到了验证，并且得出与本研究相似的结果。

特邀点评，建议使用ATRIA评分？

近日，《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）杂志邀请学者对该项研究进行了点评。两位点评学者是来自美国西奈山伊坎医学院的Dr. Brandon Calenda和来自美国杜克临床研究所的Dr. Christopher Granger。

他们在点评中称，在临床工作中，要确定哪些房颤患者应接受抗凝治疗，用于决策指导的风险评分不断演变。美国和欧洲的指南现在均推荐使用CHA2DS2-VASc评分，因为它可以准确识别出低危人群，如不需抗凝治疗的患者。

卒中病史与年龄作为最重要的危险因素，新的ATRIA评分考虑到了二者之间的相互作用，将年龄分为更多层，并且按是否有卒中病史进行加权。研究者将这三种评分应用到未接受抗凝、卒中风险相对较低的患者中。结果发现，ATRIA评分可以较CHADS2、CHA2DS2-VASc评分提高风险预测能力。ATRIA评分预测能力提高主要是识别出大量可能不需抗凝的低危患者。

然而，在临床工作中，抗凝治疗面临的最大问题是其应用不足，医生不确定哪些患者应接受抗凝治疗。医生需要牢记的是，年龄较大和卒中病史是决定卒中风险的最强大因素，其他合并症则升高了该风险。CHA2DS2-VASc评分之前已得到证实，并获得指南推荐，应该继续作为识别出不需抗凝治疗患者的最佳方法。如果仍不确定，ATRIA评分可能有助于进一步的风险评估。

由于ATRIA评分较为复杂，可能会限制它的临床使用。不过，可以肯定的是，未来，风险评分将不断演化。未来的评分将纳入更多的因素，如种族、生化或遗传标记物、心血管影像学发现，增强对房颤患者的卒中风险分层，以最大程度地降低房颤患者的卒中风险。

转自：心在线

责编：Yvonna