亚洲ICH史房颤患者脑卒中预防，应选华法林而非阿司匹林

发布于:2016-03-23 10:49

一项在中国台湾患者中进行的大型队列研究结果显示，在接受华法林治疗、有颅内出血（ICH）史且CHA2DS2-VASc评分>6分的心房颤动（房颤）患者中，需要接受脑卒中预防治疗者少于需要预防再次脑出血伤害者，而CHA2DS2-VASc评分较低的患者无此特点，表明对于有ICH史且CHA2DS2-VASc评分>6分的中国房颤患者，华法林的使用应当有所保留。这项研究于近日在《循环》（Circulation）上发表。

此外，在台湾307640例新确诊的成人房颤患者中，4.2%有ICH史，阿司匹林可增加ICH复发风险，但不降低缺血性脑卒中发生风险。因此，抗血小板治疗不应用来预防有ICH史房颤患者的脑卒中。

评论称，这项研究包含了4个清楚的信息：

● ICH史可使随后的ICH风险增加5倍。
● 由于增加风险但无获益，这组人群不应使用阿司匹林。
● 华法林的确降低脑卒中风险，也的确增加ICH风险。
● 在亚洲人群中，初始化阈值似乎是CHA2DS2-VASc评分6分，新型口服抗凝剂（NOAC）可能将给应用华法林抗凝的患者带来更好的选择，因为此类药物将ICH风险的效果较好。

预防脑出血史患者的脑卒中

尚无合适的口服抗凝治疗策略来预防有脑出血史的房颤患者的脑卒中。而亚洲人群的ICH患病率高于非亚洲人群，ICH可能导致一些医生不给房颤患者应用口服抗凝剂。尽管有一些NOAC显示出与华法林相似的预防房颤患者脑卒中的效果，且ICH风险较低，但相关研究中有ICH史的房颤患者是排除在外的。因此，研究者进行这项研究，来评估不同治疗策略的缺血性脑卒中和ICH风险。这项研究的数据来自1996年至2011年的台湾国民健康保险数据库，当时NOAC还未出现。

研究共纳入12917例患房颤患者，年龄≥20岁，CHA2DS2-VASc评分>2分，有ICH史，其中12.3%为蛛网膜下出血，68.6%为脑内出血，2.5%为硬脑膜外出血，12.6%为硬脑膜下出血，4%为非典型出血。ICH平均发生在诊断为房颤前3.3年。患者分为未治疗组（63.6%）、抗血小板治疗组（27.5%）和华法林组（8.9%）。

平均3.3年的随访期内，共发生3857例（2.4%）ICH事件和21017例（13.3%）缺血性脑卒中事件。与无ICH史的患者相比，有ICH史的未治疗组房颤患者的ICH风险较高（每年4.2% vs. 0.6%）。

在有ICH史的患者中，华法林组每年的缺血性脑卒中和ICH发生率分别为3.4%和5.9%，抗血小板治疗组分别为5.2%和5.9%。

研究者基于最近一项有关NOAC的研究进行评估，认为NOAC可使华法林组的ICH风险从5.9%将至2.8%甚至1.9%。基于这一假设，启动NOAC口服抗凝治疗可使CHA2DS2-VASc评分降至2分，每年的缺血性脑卒中风险降至3.2%。但是，NOAC是否可降低治疗阈值仍需进一步研究。

另外，左心耳封堵装置或是除口服抗凝之外的另一种脑卒中预防方法，主要用于出血风险非常高，有明显口服抗凝禁忌证的患者，但是目前的头对头比较尚不可用。