在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）上，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授做了题为“中国、欧洲和美国STEMI指南比较”的精彩报告。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种受到广泛关注的疾病。2014年至2015年间，中国、美国及欧洲连续发表了若干STEMI治疗指南，其中ESC指南包括了164个推荐，中国有99个推荐，美国有122个推荐。共同的推荐有6个：

第一是区域性的急诊急救流程，
  第二是再灌注策略，
  第三是并发症的防治，
  第四是心脏骤停的处理，
  第五是辅助药物治疗，
  第六是风险评估。

三个指南对STEMI的定义均来自第三次全球心肌梗死统一定义，包括I型——自发性心肌梗死、II型——继发于缺血不平衡的梗死、III型——心梗导致的心源性猝死及IV、V型——血运重建相关梗死。

1.心电图诊断与紧急处理

美国指南注重V2~V3导联，而且提及性别差异，认为男性不应抬高2mm，女性不应抬高1.5mm，其他任何导联不应抬高1mm。欧洲指南与美国指南相似，不同之处在于欧洲指南认为低于40岁男性要求大于2.5mm，高于40岁男性要大于2mm，强调右心导联（V3R到V4R）与正后壁导联（V7到V9），因为这反映了下壁和正后壁梗死，而美国指南没有详细提及。中国指南与欧洲指南相似，重视V3R到V4R及V7到V9反映的情况。

2.再灌注策略

美国指南较为重视镇痛、吸氧，包括抗焦虑及阿司匹林负荷剂量治疗，但对吗啡应用及吸氧饱和度没有做出推荐，欧洲指南对这几项都有明确的推荐级别；中国指南与美国指南类似，但对阿司匹林负荷剂量有明确推荐（300mg），而美国指南只给出了推荐剂量范围（162至325mg），要求监测血氧饱和度，小于90%时猝死发生率增加3倍。

指南特别关注了患者来到的时间、地点及风险，并将医院分为可行PCI或不可行PCI的医院。对于可行PCI的医院，中国及美国指南均要求第一次医疗接触（FMC）时间小于90分钟，对大面积梗死及早到患者（early presenter）没有特别推荐；欧洲指南与美国指南相似，但要求大面积梗死及早到患者更加提前干预。对不可行PCI的医院，指南放宽了要求，可小于120分钟，依然建议小于90分钟，对大面积梗死及早到患者建议60分钟。

对溶栓的要求可分为院前溶栓和院内溶栓，欧洲及美国指南对院内溶栓的要求是小于30分钟，美国指南未提及院前溶栓，欧洲指南要求小于30分钟。中国指南与美国指南相似，院前溶栓推荐与欧洲类似。总体而言，中国指南对可行PCI的医院的建议参考美国指南，对由于特殊原因推迟介入者建议先溶栓，后转运至可行PCI医院。欧洲及美国指南也建议，若患者所在医院无PCI条件，患者可在溶栓后转运至可行PCI的医院。

介入治疗

溶栓

溶栓禁忌症

溶栓的绝对禁忌症包括：①脑出血病史或不明原因卒中；②已知脑血管结构异常；③颅内恶性肿瘤；④3个月缺血性卒中（不包括4、5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱内外科手术；⑨严重的控制不良的高血压（收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）。

相对禁忌症：①≥75岁；②3个月前有缺血性卒中；③创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；④3周内接受过大手术；⑤4周内有内脏出血；⑥近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；⑦妊娠；⑧不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变；⑨活动性消化性溃疡；⑩正在使用抗凝药物（INR水平越高，出血风险越大）。

STEMI并发症管理

心源性休克

STEMI后心律失常

关于STEMI伴发心律失常，ACCF/AHA建议参考2010年高级生命支持指南，而ESC及CSC则列出详尽推荐。心房颤动：控制心室率及恢复窦律，重视抗凝治疗；室性心动过速：如抗心律失常药无效，尽快使用同步直流电复律；缓慢型心律失常：如药物反应差且血流动力学不稳定，建议植入临时起搏器。

4.二级预防

5.心源性猝死风险评估

未来指南需要考虑的内容包括STEMI早期就诊患者的最佳再灌注策略、直接PCI围术期抗凝药物的合理选择、桡动脉是否应成为直接PCI的优选手术入路、非梗死相关动脉PCI的最佳时机及血栓抽吸装置常规应用还是选择性应用的问题。

转自：医脉通