就目前的设备和技术而言，有症状的阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）导管消融效果常常不持久。事实上，肺静脉周围的消融环路常常，甚至多数情况下会恢复传导，从而导致房颤复发。

来自英国利物浦心胸医院的Dhiraj Gupta教授在旧金山2016美国心律学会（HRS）学术年会上发布了肺静脉再隔离作为常规治疗的成功率评估（PRESSURE）试验。研究假定对患者，无论是否有症状，都进行早期评估及对肺静脉电传导恢复的再隔离术能降低房颤的复发率及改善生活质量。

研究将80名药物难治性PAF患者在首次肺静脉隔离（pulmonary-vein isolation，PVI）术后以1∶1的比例随机分配至标准化治疗组（Standard Care，SC）或再次检查组（Repeat Study，RS）。再次检查组在初次消融2月后无论是否有症状均行电生理检查并对恢复传导的肺静脉行再次消融。初次PVI在压力感知指导下进行大环消融隔离肺静脉，以3D定位及自动病变标测系统标记消融路径，验证双向传导阻滞，消融完成至少20分钟后应用腺苷观察有无传导恢复。RS组患者再次电生理检查时，应用三维标测和20极环状电极验证肺静脉传导，无论有无症状，对所有发现的传导恢复部位再次消融隔离。所有患者使用一种市场流通的、手提式心律监控仪每天一次或者症状加重时再次记录。所有抗心律失常的药物在初次手术后4周停用。

有症状的PAF初次消融治疗之后，相较于只在出现症状或者记录到房颤复发之后再行PVI，RS组在房颤的复发及负担有了明显下降，而且明显提高了生活质量。

试验入选的患者除了有症状的PAF外无其他严重疾病，之后接受再消融的患者，第二次消融时间短且没有并发症。两组人群在基准特征上相似，包括性别、年龄、平均左心室直径、LVEF、抗凝药使用的比例以及根据房颤对生活质量影响（AFEQT）的问卷得出的生活质量评分。初次手术平均时间在165分钟，平均消融时间44分钟，肺静脉隔离比例99.4％。

Gupta教授表示，即使房颤不是致命的心律失常，PAF对生活质量也有很大影响，症状复发就需要再行导管消融。但是根据PRESSURE随机试验，所有患者在初次消融之后2月无论是否有症状再行PVI相对来说更好。研究者认为这一试验对电生理领域据有指导意义，因为房颤消融越来越常见手术数量在增加，每个人都希望试验中的安全数据在更大范围内也同样如此。

再次手术组约62％的患者在在电生理检查时发现肺静脉电传导的恢复。约22％随机分配到标准治疗组的患者最终进行了二次手术；将近90％的患者有电生理意义上的再复发。

Gupta教授表示，如果不考虑费用问题他非常愿意为每位参与试验的患者进行再次手术，不论是否有症状。但鉴于英国国家卫生署的相关规定，我们未这么做。此外，我们在提供介入治疗时使用的门槛较低，若患者在术后1个月内复发房颤，我们将会对患者重新进行评估并可能行再消融。

Gupta教授的演讲引起了与会专家的争议，对再次检查纳入常规治疗策略以及在经验丰富的治疗中心将再次手术作为优先选择，这是否符合伦理以及成本意识提出了质疑。

盐湖城Intermountain医学中心John D Day教授指出，38％的试验患者经过随机分配后，接受了对他们而言完全没有必要的再次手术，还承担着公认的手术相关风险。John D Day教授表示他本人不会这么做，随着操作例数增加并发症问题会随之而来。另一方面，不参与PRESSURE试验的患者有很多可以获益于再次手术。因此，应当有一个折中的方案。而且，等到房颤复发后再进行手术并没有什么不好。

转自：门诊新视野

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