本文作者是来自哈特福德医院的Paul D. Thompson教授，他所在的门诊专门研究如何管理出现他汀副作用（尤其是肌肉症状或SAMS）的患者。医生们认为SAMS这一术语优于“他汀肌痛”，因为人们难以证明他汀引起了轻微的肌肉症状。但笔者认为他汀的确引起了SAMS，当然真正出现SAMS的患者可能比我们想象的要少。例如在双盲安慰剂对照试验STOMP中，9.4%接受阿托伐他汀80mg治疗的受试者（n=203）发生了可再现性的肌肉症状，而安慰剂组（n=217）相应比例为4.6%。

在另一项随机双盲交叉研究中，笔者对120例出现疑似SAMS的患者进行了辛伐他汀20mg或安慰剂治疗。结果仅用辛伐他汀的患者中有35.8%出现了疼痛；17.5%未出现疼痛；既服用辛伐他汀又服用安慰剂的患者17.5%发生疼痛，仅用安慰剂者29.2%出现他汀。这意味着很多将肌痛归因于他汀的患者还在发生其他的事情，那我们应该如何管理SAMS？

第一步是明确是否存在其他情况引起了患者不适。SAMS主要影响对称性的大肌肉群。停用药物后，症状应该在2个月内消失，重新用药后会再次出现症状。肌酸激酶（CK）水平有助于明确是否存在肌肉损伤，而CK升高并不是诊断所必需的，大多数SAMS没有CK升高。医生应明确维生素D与促甲状腺激素水平，因为低维生素D水平与甲状腺功能减退均可致肌痛。

医生还需考虑导致肌肉症状的其他原因，包括运动、肌肉过度使用综合征、风湿性多肌痛与成年型肌病。笔者经常令患者停用他汀4~8周，以确定患者症状是否完全消失以及停止治疗后的血脂与CK水平，也通常会重新启动胆固醇吸收抑制剂（EZT）治疗。EZT可使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低约20%，且几乎从未引起肌痛。事实上，如果服用EZT的患者出现了肌痛，笔者很想知道这是患者还是药物的原因。然后，笔者会添加极低剂量的他汀类药物，如周一、周三和周五添加阿托伐他汀5~10mg或匹伐他汀1mg，或者周一、周四添加罗素伐他汀2.5~5mg。这些药物的半衰期较长，允许间隔给药，患者服用最低剂量的药物可获得LDL-C最大程度的降低。EZT联合这些低剂量他汀可使LDL-C降低40%~50%。

如果这仍不够，笔者会在晚餐时给予一包盐酸考来维仑或在睡前给点烟酸。笔者知道在AIM-HIGH和HPS-2 THRIVE研究中烟酸和辛伐他汀并不能降低心血管事件，而且后期副作用会增加，但这两项研究使用的是标准他汀剂量，且烟酸使用前的LDL-C水平<75 mg/dl。与这些烟酸联合他汀的阴性结果相反，在冠状动脉药物计划中烟酸可有效减少心血管事件。

如果这些策略仍不够有效，进一步降低LDL-C需谨慎，笔者使用PCSK9抑制剂alirocumab和evolocumab。一个更简单的方法是对SAMS患者直接使用PCSK9抑制剂，但笔者会首先尝试上述几种策略，以确保自己没有过早的使用PCSK9s，因为这些药物比较昂贵。临床医生有责任在提供最好治疗的同时尽可能降低患者和社会的医疗成本。

原文：MY APPROACH to Managing Statin-Associated Muscle Symptoms. Practiceupdate. August 01, 2016

转自：医脉通

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