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VA ECMO-循环支持在心源性休克中的应用

发布于:2017-02-09 11:28    

第八届临床心血管病大会暨第十四届中国冠心病介入沙龙于2017年1月12-15日在北京九华山庄举行,首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心王梅教授大会期间对VA ECMO循环支持在心源性休克中的应用进行了相关介绍。

 

ECMO系统

 

Impella(心室辅助系统)


经皮穿刺,经过主动脉瓣,能够左室减压,部分支持,溶血,插管移位,导管室,左心辅助。


ECMO-体外膜肺氧合


原理:经导管将静脉血引至体外,在血泵的驱动下经过模式氧合器氧合,在输回患者体内。


ECMO是一种有效的循环辅助方法,同时具有呼吸支持功能。能够快速改善失偿心功能不全的患者低氧血症和循环状态。


ECMO-bridge


过渡到恢复(Bridge to recovery):急性心梗,心肌炎,心脏术后。过渡到移植(Bridge to transplant):慢性心衰,急性心梗-不能再血管化。过渡到植入式循环支持装备(Bridge to implantable circulatory support)。

 

优点:创伤小;双心室辅助;肺脏支持;可床旁应用。缺点:消耗人力,病人不能移动,非搏动灌注,左室膨胀(影响恢复和肺出血),肺动脉血栓,氧供分布不平衡。


心脏术后心衰:心肌顿抑,辅助48-72H后一般会好转,不能脱离ECMO,考虑VAD以及心脏移植。急性心肌梗死,常见原因心源性休克,结合PCI提高存活率,进一步PTCA,CABG,手术治疗畸形。


心脏移植:移植前维持循环,移植后,严重肺高压伴右心衰,原发性供心心衰。


爆发性心肌炎:不明原因的非缺血性心肌病,病程多样。使用肌松剂、气管插管、大剂量强心剂可考虑使用ECMO。在以上基础上出现少尿、皮肤湿冷、低血压应当使用ECMO。强心药联合使用、异位节律、心脏骤停应立即启用ECMO。


药物过量:治疗药物严重过量;ECMO维持组织灌注直至药物代谢清除。


溺水后低体温:中心体温低于28℃,90%患者心脏停跳。复温时-循环衰竭,室性心动过速。全身血管阻力降低,心功能异常。ECMO可以稳定循环,可控主动复温。


ECMO禁忌症:无目击的心脏骤停,不可逆脑死亡。持续进展的退化性全身性疾病。不可控制之出血,严重主动脉瓣关闭不全。新近的脑血管事件。周围血管畸形严重。


相对禁忌症:>70岁,畸形矫正不满意。恶性肿瘤末期病人。多脏器衰竭。无见证的心跳骤停。CBP时间>6h。


ECMO环路

ECLS&CPB;降低血液细胞破坏;减少出血相关并发症;避免气血直接接触。


ECMO插管

经胸插管;周围血管穿刺;周围血管切开;采用VA模式。


ECMO管理


持续肝素抗凝;在没有明显外科出血的情况下,ACT 180-220s,心外科手术当天可全量鱼精蛋白中和。血小板>50×109,持续血小板消耗,如果没有明显的出血可以保守处理。SVO2>70%,Hct>30%,SpO2>90,(检测右手)。MAP-65mmHg。每日神经系统评估。避免呼吸机导致的肺损伤:降低呼吸机参数,保护性肺通气。平台压30,考虑拔除气管插管。肠内营养,利尿、血滤。检测游离血红蛋白,检查环路血栓。温度管理(ECPR),低温能够减少脑损伤,减少血管原性水肿、出血、中性粒细胞浸润。减少兴奋性神经递质释放,限制钙离子集聚。减少自由基产物,减少再灌注氧化损伤。温度,时间,32-34℃,12-24h。处理明显的出血,降低ACT阈值,早期探查伤口,较小的处理可能导致致命的出血:胸腔引流管管,骨筋膜室切开,支气管镜检查。维持动脉波形,确保左室能够减压。避免升主动脉血液淤滞形成血栓。通过超声评估左房左室膨胀情况。


EMCO管理-心衰


严重左心衰:超声上没有主动脉瓣开放。左室膨胀心肌缺血。平均肺动脉压>30,出现肺水肿,心室血栓形成。促进左室减压的方法,IABP和强心药物应用。降低缩血管的应用,去甲肾上腺素和加压素。调整流量,平衡SVO2和LVEF,降低流量。增加流量,减少肺循环血液。左心减压,房间隔造口。经房间隔穿刺进行左房引流。经右肺静脉、左心耳、左室置管引流。维持较高的ACT水平,防止左室及升主动脉血栓形成。


ECMO管理——上半身氧和


Red leg blue head syndrome;股静脉引流;股动脉灌注;呼吸衰竭;左室射血;冠脉和大脑的低氧灌注。处理:延长股静脉引流&右颈内静脉引流。右锁骨下动脉灌注和V-AV模式。心肌顿抑,心肌收缩力降低,最初几小时到几天。脉压减小,氧分压增高。可能原因为冠脉血流减少,大多可自行缓解,48-72小时。


高血压


VA模式下经常发生,外周血管收缩和后负荷增加,平流触发肾素血管紧张素系统,使用血管扩张剂,满足合适灌流基础上降低流量。


ECMO撤离


正常平稳的血气指标,心脏超声指导,充分的心室充盈及射血。较低的正性肌力药物水平。


在超声及血气指导下,逐渐减小ECMO流量。撤离前,在循环管道中增加桥循环,试停ECMO。


试停前病人肝素化,动静脉插管每隔10分钟冲洗一次。试停成功后撤除ECMO。


IABP和ECMO


IABP是一种循环辅助装置,依赖于心脏的射血功能而不能完全替代心脏的射血功能,在心脏停搏没有自主心律时不能提供有效循环辅助。ECMO是一种呼吸循环技术,其人工心泵能有效的替代患者自体心泵,可以部分替代心肺功能,从而维持血流动力学的稳定性,为急诊PCI提供必备的前提条件。即使在心脏收缩功能严重受损,血压明显降低是仍能发挥作用。IABP仅仅使用于AMI后发生心源性休克的早期,器官功能尤其是心肌尚未发生不可逆缺血损伤,血压尚能维持在50mmHg以上的水平。ECMO不论是休克早期还是在血压更低的水平均能提供更有效的循环和呼吸支持。休克晚期组织损伤进入到不可逆的阶段后,两者均不能发挥有效作用。


来源:医心网

编辑:Nana



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