近期，Lancet发表的一项系统回顾和荟萃分析显示，与金属依维莫司洗脱支架（EES）相比，在随访2年和1到2年间，依维莫司生物可吸收支架（Absorb BVS）与累积支架源性复合不良事件和血栓发生率增加有关。

各路学者对该研究有何看法？如何评价该项荟萃分析？BVS路在何方？研究发表后引发了各国学者的大讨论。让我们先来了解一下这项研究。

7项临床试验的系统回顾和荟萃分析：相比金属药物洗脱支架，生物可吸收支架2年复合终点和支架血栓发生率均较高

经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者置入生物可吸收支架（BVS）可能改善其长期预后。既往随机试验结果显示，虽然BVS在某种程度上增加靶血管相关心肌梗死（MI））和支架血栓发生率，但在置入支架1年后患者复合安全性和有效性结局方面，BVS不劣于金属药物洗脱支架（DES）。置入BVS 1年后的结局尚未知，因此研究者们试图探索BVS置入1到2年以及2年内是否与DES同样安全有效。

该研究是一项随机试验的系统回顾和荟萃分析，患者被随机分为依维莫司洗脱可吸收支架或金属EES，对其随访至少2年。研究者们检索了MEDLINE、the Cochrane database、TCTMD等大量数据库，确认了相关研究。主要疗效指标为支架相关复合终点，包括心源性死亡、靶血管相关MI或缺血导致的靶病变血运重建；主要安全性指标为确定的或很可能的支架血栓发生。

结果显示，研究者们最终确认了7项纳入5583例患者的随机试验，这些患者被随机分为可吸收BVS（n=3261）或金属EES(n=2322）治疗，随访至2年。BVS组两年支架源性复合终点相关风险高于EES组患者[9.4% vs 7.4%；相对危险（RR）1.29；95%置信区间（CI）：1.08–1.56；P=0.0059]。这些差异主要体现在BVS组靶血管相关MI [5.8% vs 3.2%；RR 1.68（95% CI 1·29–2·19），P=0.0003）和缺血所致的靶病变血运重建（5.3% vs 3.9% ;RR 1.40 ;P=0·0090）的发生率增加，而心源性死亡率方面两组无明显差异。

此外，BVS组累积两年支架血栓发生率高于EES组（2.3% vs 0.7%；RR 3.35 [95% CI 1.96–5.72]；P<0.0001）。界标分析显示，BVS组1到2年间支架源性的复合终点发生率[3.3% vs 1.9%；RR 1.64 （95% CI 1.03–2.61）；P=0.0376]以及支架血栓发生率[0.5% vs 0；P<0.0001]均较高。

该研究表明，与金属依维莫司洗脱支架（EES）相比，在随访2年和1到2年间，生物可吸收支架（BVS）与累积支架源性复合不良事件和血栓发生率增加有关。研究原文7月18日在线发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志。

研究者说：该荟萃分析的独特性

此项meta分析研究纳入了7个有关可吸收支架的临床试验，包括ABSORB II、ABSORB III、ABSORB中国、ABSORB日本、EVERBIO II、TROFI II与 AIDA。其中ABSORB III与AIDA研究具有复合临床终点事件效力。

该meta分析有许多独到的地方：纳入了ABSORB III研究至今未发表的2年随访结果；研究结束后差不多3400例患者水平汇总分析；以及相当大范围的亚组分析。

研究者表示，该meta分析的独特性在于我们的研究不仅是全面的，更纳入了4项ABSORB研究中的个体患者资料，这便于我们检测特定亚组患者的临床预后表现，并评估支架治疗失败的预测因素。

另外，研究者还发现，术前血管直径＜2.25mm可预测2年支架源性及患者源性的复合终点事件，包括MI、靶血管MI、缺血所致靶血管血运重建及支架内血栓。

研究者同时指出，如果排除支架内血栓，BVS与EES在其他方面表现相似，这提示临床医生在术中及支架选择时需要格外注意消除支架内血栓风险。

质疑BVS者： BVS尚有许多悬而未决的问题

未参与此研究的加拿大多伦多大学学者指出，与已经被广泛认可且具有良好临床表现的金属DES相比，BVS尚存在安全或疗效问题并不能立即投入临床应用。这个结论不仅得到了上述研究团队的支持，貌似也得到了ABSORB II、ABSORB III、ABSORB中国及ABSORB日本主要研究团队的认可。

对于那些已经面临着史无前例 “可吸收”支架带来的问题的临床医生而言，这项研究结果并不令人吃惊。而正如该研究的随刊评论写到的那样，已往那些效力不足的统计分析未能最大限度的发掘BVS不良事件发生率，其结果仅具有边缘显著性。而随着最新研究加入了更多的患者例数，证据效力 “由弱至中”，并最终“由强至压倒性”。

可吸收支架在被限用于欧洲及澳大利亚临床阶段之前，全球已有多个国家批准了该支架用于临床治疗。而美国FDA更是对可吸收支架安全问题向临床医生发表了措辞强硬的声明。

AIDA研究的主要研究者表示，最新的这项meta分析证实了发表于心血管领域其他顶尖杂志的meta分析结果。所有证据都指向一个真相，即已往的研究均止步于2年，而极晚期事件又是难以预测的。

由于该研究的大部分数据来自ABSORB系列研究，这意味着该meta分析有“更多的简单病变及病情相对不复杂的患者”。但不能确定该研究中血管直径标准及术者操作技巧是否也适用于复杂病变的患者。

支持BVS者：BVS与DES的绝对差异到底有多少？

还有专家指出，该研究所发现的BVS与DES事件的绝对差异十分微小。

他们认为，这项研究确实概括总结了其他研究的结果，并发现ABSORB支架与更多的不良事件、靶病变血运重建、靶血管MI及支架内血栓事件相关。

但靶病变失败率的差异仅2%，支架内血栓事件差异1%，而验证这个差异需要50例和100例，也就是说，对于靶病变失败率而言，50例患者中有49例在2年内使用BVS与DES无差异，仅有一例患者会出现异常。

而这是很关键的一点，因为这些试验更多地使用了支柱较粗的一代支架，且术者技术欠佳。BVS这种新支架能产生临床收益的时间节点应该在其被吸收之后，也就是支架置入后3年。

然而，撰写社论者使用了“产生较差结局的病例”术语，并指出，不能因为长期的收益就无视2年内已经十分显著的不良事件发生率。

但依然有研究者指出，长期的预后收益能抵消这种2年内不良事件，这需要进一步扩大样本开展研究以验证。

展望未来，BVS路在何方？

如今，许多公司正在开发新一代支架，有的在相对较小的患者群体验证了其有效性。

事实上，仅有一伴罹患晚期或极晚期支架内血栓的患者可通过优化置入技术改善预后，但有学者认为，该meta分析发现的多数支架内血栓事件差异出现在血管内径＜2.25 mm的血管，而这种支架内血栓病灶可通过常规高压后球囊扩张缓解。

换言之，该meta分析纳入的是事后数据，因此，研究者需要开展更多的前瞻性研究以获取全面的数据。

如何在各种质疑声中杀出一条“血路”？毋庸置疑，需要同时提高支架置入技术水平以及支架质量，这样才能在治疗的开始几年内获得与金属支架相同的安全性。

更重要的是，各国专家学者将在TCT2017会议上进一步讨论可吸收支架的可行性及置入技术的优化建议，同时ABSORB IV研究结果也将会公布，届时可能又会引发新一轮的大讨论，让我们拭目以待！

参考信息

• Ali ZA, Serruys PW, Kimura T, et al. 2-year outcomes with the Absorb bioresorbable scaffold for treatment of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of seven randomised trials with an individual patient data substudy. Lancet. 2017;Epub ahead of print.

• Piccolo R, Jüni P, Windecker S, et al. Bioresorbable scaffolds: in search of event-free dissolution.Lancet. 2017;Epub ahead of print.

作者：cath、大鹏 编译