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专家热议卵圆孔封堵后的抗栓治疗

发布于:2020-07-21 11:18    

卵圆孔封堵术已成为一种广泛接受的标准化预防卒中复发的方法,但干预后患者应该接受什么样的处方,差异很大。由于没有数据支持统一的方法,大多数医生都是根据他们的支架经验推断出来的。在TVT connect(结构性心脏病峰会)的一次专题会议上专家对此进行了激烈的讨论。


会议主持人Jonathan Tobis医学博士(加州大学洛杉矶分校)告诉TCTMD,在药物治疗方面,由于没有好的数据,卵圆孔未闭(PFO)进行封堵后应该做什么有很多不确定性。根据在冠状动脉支架方面的经验推断,他认为在某些方面(动脉系统中有异物或装置,血小板可能粘附在装置上)使用双重抗血小板疗法(DAPT)是合理的。


PFO封堵的各种随机试验倾向于使用冠状动脉支架标准的DAPT持续时间:RESPECT研究和CLOSE研究分别使用1个月和3个月的DAPT。但是对此问题发表意见的专家小组表示,他们的实践范围从1个月到6个月不等,如果患者报告有瘀青,则可能更少。


什么时候停止阿司匹林?


在TVT,Amar Krishnaswamy医学博士(俄亥俄州克利夫兰诊所)提供了一例37岁的女性案例(患有卒中),临床症状完全缓解后接受PFO封堵治疗,并且出院服用阿司匹林和氯吡格雷。一个月后因瘀青停止氯吡格雷。随访时患者仍有瘀青,并对余生服用这种阿司匹林有疑问。在美国神经病学学会的最新建议中,除了建议在适当选择的患者中进行PFO封堵外,还建议有卒中病史的患者都应使用抗血栓药物治疗,无论是否存在PFO或已进行PFO封堵。


Krishnaswamy在会中提出问题,长期服用阿司匹林有什么风险?研究表明阿司匹林可以降低缺血性卒中预后12周内卒中的复发率和严重程度,但“尚不清楚”在那之后它是否能起到很多作用,目前缺乏专门针对PFO相关的研究。


David Thaler医学博士,(塔夫茨医学中心,波士顿,马萨诸塞州),计算出Krishnaswamy提供案例的患者的反常栓塞风险(RoPE)评分为9分,认为她的PFO有88%的可能导致卒中,这也意味着这一人群中有12%的患者将患有PFO非相关性卒中。显然,治疗的风险很重要,David Thaler认为应该更谨慎一点。


Krishnaswamy对此表示同意,但也指出并不是说所有患者都应该停止抗血小板治疗,他认为针对患者应做出适当的决策。虽然社会主流推荐无限期的阿司匹林用于二级预防,但他不确定应不应该这样做。这些想法目前还处于早期阶段,阿司匹林会增加出血的风险也是事实,一些小的分析表明在PFO封堵后停止抗血小板治疗是安全的。对于没有其他卒中危险因素的年轻患者,停止抗血小板治疗可能是合理的。


不同的实践,缺乏数据


Tobis询问患者使用雌激素疗法的情况,Krishnaswamy回答道,患者在发病前2年没有服用过避孕药,即使患者服用过也很难只建议她停止服用避孕药而不采取任何其他措施来进一步防止卒中。通常基于临床和心理上的决定,会继续进行PFO封闭治疗,但是没有足够的数据来支持这种做法。


Clifford J. Kavinsky(伊利诺伊州芝加哥拉什大学医学中心)说他和 Amar Krishnaswamy想法一样,要视情患者况而定。由于没有数据支持,Kavinsky会按照经验和惯例采用3-6个月的DAPT。他认为未来一两年内会出台一些指导方针,这些指导思想将会使这个问题更加清晰。


Thaler认为DAPT应用3-6个月要比试验中使用的时间要长,脑卒中患者合并DAPT患者颅内出血的风险可能高于典型的心脏病患者,因此必须稍微慎重地使用双重抗血小板药物。


Tobis也会使用DAPT一个月,但如果患者报告淤青,他将停止使用两种抗血小板药物。另外,如果患者有深静脉血栓病史,他会选择抗凝治疗。总的来说,一天一片阿司匹林是相对无害的,他通常积极地告诉患者继续治疗。


Tobis对TCTMD说,双重抗血小板治疗的并发症发生率并不高,如果有皮下出血或胃肠道出血,患者感到不舒服要停药,但目前还没有见过灾难性的事件。所以,这是一个令人担忧的问题,但似乎不是一个大问题。


参考文献:1、Yael L. Maxwell,Antithrombotics After PFO Closure: Much to Discuss, Little Data to Inform. https://www.tctmd.com/news/antithrombotics-after-pfo-closure-much-discuss-little-data-inform




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