越来越多的证据表明，COVID-19与血栓形成并发症的高风险相关，可能会增加死亡率和发病率。近日，在欧洲心脏病学会（ESC2020）网络会议上，由中国人民解放军总医院（北京301医院）郭豫涛教授报告的研究显示，抗凝药（尤其是全身给药时）有助预防COVID-19患者不良事件。
研究简介

该研究纳入2020年1月8日-4月7日在中国武汉联合医院收治的1125例COVID-19患者（平均年龄58岁；男性占50％）。其中7.3％的患者发生血栓栓塞，10.0％的患者有大出血，2.2％的患者二者皆有。八分之一的患者在住院期间死亡（8.1％）。22.1％的患者接受了某种抗凝治疗，最常见的是中级剂量40-60 mg的肠外肝素（9.2％）或低分子肝素（9.9％），仅7.7％的人接受口服抗凝药。

研究进行多变量分析，对可能与血栓栓塞和出血风险相关的潜在因素进行了调整：并发症、COVID-19严重程度、使用抗COVID-19药物（包括抗病毒药，免疫调节剂和中草药）；使用抗血栓药物；以及患者是否接受了介入手术。
结果显示，胃肠外抗凝治疗的主要终点风险较低，包括院内血栓栓塞、大出血和死亡风险（HR 0.70；95％CI 0.51-0.95），使用抗病毒药物的的主要终点风险也较低（HR 0.66；95％CI 0.47-0.92）。在应用胃肠外抗凝药的患者中，血栓栓塞和出血的联合风险达到了良好的平衡（HR 0.36；95％CI 0.13-1.01）。

研究还发现，在5.5％的患者中发现房颤/心律不齐是全身性血栓栓塞的预测指标（HR 3.16；95％CI 1.06-9.46）。对于静脉血栓栓塞（VTE），预测因子包括抗病毒药（HR 0.37; 95％CI 0.17-0.81），口服抗凝药（HR 0.17; 95％CI 0.08-0.36）和胃肠外抗凝药（HR 0.32; 95％CI 0.14-0.75）。接受手术治疗（HR 2.80；95％CI 1.08-7.29）并接受胃肠外抗凝药（HR 1.56；95％CI 1.01-2.42）的患者发生大出血的风险更高。在5.8％的患者中观察到肝功能不全，增加了血栓栓塞和出血事件的可能性。

高龄、淋巴细胞减少、合并性CAD和阻塞性睡眠呼吸暂停均与全因死亡相关，而口服抗凝药的使用与死亡率降低有关（HR 0.15；95％CI 0.05-0.49）。
专家讨论

多因素影响血栓和出血风险

郭豫涛教授介绍道，研究中VTE是最常见的血栓栓塞事件类型（3.7％），其次是缺血性卒中（3.3％）。任何血栓预防方法均应旨在预防全身性血栓栓塞和静脉血栓栓塞事件，即使对于轻度或中度的COVID-19患者也是如此。很多复杂的交互因素会影响血栓栓塞和出血的风险，进而影响治疗策略的制定。

Stavros V. Konstantinides教授（德国约翰内斯古腾堡大学血栓和止血中心）评论认为，中国、欧洲和美国的许多研究也表明COVID-19具有致血栓作用。但实际上，这类血栓的形成率相当低，仅为7.3％。在以前的研究中，它高达20％、40％、甚至50％或者更高，她指出，这些巨大的差异表明研究还没有很好地标准化。

研究报告还存在几个未知条件，例如所有这些患者中谁进行了肺栓塞或者卒中测试？以及为什么要进行测试和以什么标准评判？研究中的患者数据大多是回顾性收集的，因此这些数据“不受控制”，丢失的信息将无法再恢复。

Konstantinides认为，这项研究证实了COVID-19患者存在严重的血栓形成问题。目前国际上也建议对需要住院治疗的COVID-19患者主要应用胃肠外抗凝的方法预防血栓。

他还强调，当规范标准和方案被落实到位并在所有患者中得到遵守时，将能够进行高质量的研究。医院必须建立标准化的方案，以规范哪些症状和体征提示接受COVID-19的患者考虑血栓事件。

不抗凝是糟糕的选择

郭豫涛教授认为，抗凝可以被认为是减少临床事件的一种选择。同时，临床医生应密切关注COVID-19患者的房颤，并注意其相关风险。

Konstantinides教授则认为这些观察数据不足以提供判断谁应该接受抗凝治疗以及如何进行抗凝治疗的依据。研究中接受抗凝治疗的患者很少，不清楚给予或不给予肝素的原因，因此无法确定它是否具有保护作用以及其作用范围如何。但它确实提供了一些普遍的信息，因为住院的COVID-19患者血栓形成风险增加。

通常所有患者都需要预防性抗凝，但抗凝前应首先检查其出血风险。Konstantinides教授建议，还要检查患者接受的其他药物（其中一些可能是新的实验性疗法）是否增加出血风险或与抗凝药物发生相互作用。

他总结说，在大多数情况下，完全不进行抗凝治疗是最糟糕的解决方案。

来源：Caitlin E. Cox. Chinese Data Back Anticoagulants to Prevent COVID-19 Thromboembolism. https://www.tctmd.com/news/chinese-data-back-anticoagulants-prevent-covid-19-thromboembolism

编辑：Lilly