随着人口老龄化增多，主动脉狭窄的患病数量日益渐增，而主动脉瓣置换术是该病的有效治疗方法。目前的欧美及国内指南均建议，当主动脉瓣重度狭窄的患者出现临床症状（气急、胸痛、黑矇、晕厥等）或出现左心室不良结构改变（LVEF＜50%）时，有明确的指征（Ⅰ类推荐）进行主动脉瓣置换手术。

   但是，未出现典型临床症状的主动脉瓣重度狭窄患者，应该选择药物保守治疗还是早期手术干预治疗，目前仍存在较大争议。一方面，无症状的主动脉瓣重度狭窄患者存在较高的猝死风险；另一方面，早期积极手术也可能出现手术及人工瓣膜置换相关的并发症和死亡。因此，如何给这类患者选择最佳治疗策略，是值得我们探索和研究的临床问题，而近期公布的RECOVERY研究结果似乎给我们治疗决策提供了参考。

研究简介

    RECOVERY研究是由韩国4家大型心脏中心发起的一项前瞻性、随机、对照的临床试验。该研究共纳入145例无症状的极重度主动脉瓣狭窄患者（定义为主动脉瓣口面积≤0.75 cm2，并且峰值跨主动脉瓣流速≥4.5 m/s或平均跨主动脉瓣压差≥50 mmHg），随机分为早期手术组（n=73例，随机分组后2月内接受外科主动脉瓣置换术）和保守治疗组（n=72例，根据ACC-AHA指南接受治疗）。

    主要终点：由手术期间或术后30日内死亡（通常称为手术死亡）或随访期间的心血管原因死亡所构成的复合终点。

     次要终点：包括随访期间的全因死亡、再次行主动脉瓣手术、临床血栓栓塞事件以及因心力衰竭住院。

研究结果

    研究结果显示，在早期手术组73例患者中（4例患者跨组接受了保守治疗；其中有3例在后来出现症状之后接受了外科主动脉瓣置换术，1例患者未尝试手术），各有36例（50%）接受了机械瓣和生物瓣。在保守治疗组72例患者中，53例患者（74%）在随访期间接受了外科主动脉瓣置换术（52例患者）或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）（1例），接受手术的主要原因是出现症状（43例）。

     表1.患者基线特征

    在主要终点方面，早期手术组73例患者中的1例（1%）和保守治疗组72例患者中的11例（15%）因心血管原因死亡（RR=0.09；95%CI 0.01～0.67）（早期手术组未发生患者手术死亡的情况）（表2）。应用Kaplan-Meier分析方法计算出的主要终点（手术死亡或随访期间的心血管原因死亡）的累积发生率如下：早期手术组在4年和8年时均为1%；而保守治疗组分别为6%和26%（P=0.003）（图1A）。

图1 主要复合终点和全因死亡事件发生时间曲线

   在次要终点方面，早期手术组和保守治疗组分别有5例（7%）和15例（21%）死亡（RR=0.33；95%CI 0.12～0.90）；早期手术组的累积全因死亡率低于保守治疗组（4年时为4% vs. 10%，8年时为10% vs. 32%）（图1B）；4年和8年时，保守治疗组的累积猝死率分别为4%和14%。早期手术组的心力衰竭住院率低于保守治疗组（0 vs. 11%）；4年和8年时，保守治疗组中由任何次要终点或主动脉瓣置换术构成的复合终点的累积发生率分别为62%和92%（表2）。

表2. 主要和次要终点

结 论

   研究结果表明，在无症状的主动脉瓣重度狭窄患者中，早期外科主动脉瓣置换术与保守治疗相比显著降低了手术死亡或随访期间因心血管原因死亡的风险。但本研究存在样本量少且结果不适用于早期TAVR等局限性，还需更多的循证医学证据以指导无症状主动脉瓣重度狭窄患者治疗策略的选择。

     参考文献：Duk-Hyun Kang,Sung-Ji Park,Seung-Ah Lee,etal.Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis[J].N Engl J Med.2020 Jan 9;382(2):111-119.