医心网  >  学术动态  >   正文

ACC更新心衰治疗专家共识:首推ARNI!注重组合用药与患者的高风险特征

发布于:2021-01-15 18:02    


2021 年 1 月 11 日,美国心脏病学会(ACC)更新了治疗射血分数降低性心衰患者(HFrEF)的专家共识,并将详尽内容发表在了《JACC 》杂志上。


       以下主要阐述指南指导的药物治疗 (GDMT) 章节:



     1.  对于病情新进展到 C 期的 HFrEF 患者,应使用肾素-血管紧张素系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB 或 β 受体阻滞剂治疗。在一些情况下,可同时使用两类药物。无论药物的先后使用顺序,都应及时将两类药物调整至最大耐受剂量或目标剂量。


     2.  当患者存在淤血(湿暖型、湿冷型)的临床表现时,肾素-血管紧张素系统抑制剂 ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好;不存在淤血(干暖型、干冷型)时,β 受体阻滞剂的耐受性更好。对于出现失代偿临床表现的患者,不建议使用 β 受体阻滞剂。


     3.  对于 HFrEF 患者,仅可使用指南推荐并有循证证据支持的 β 受体阻滞剂,包括比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔,具体的起始剂量和目标剂量见下表:



     4.  对于没有心衰失代偿、更高剂量禁忌的患者,应每 2 周调整一次 β 受体阻滞剂剂量;对于体弱患者或血液动力学异常的患者,需要更长的调整时间间隔。而对于临床病情稳定的非低血压患者,快速滴定可能是更为合理的。剂量调整后应告知患者,心衰病情可能会出现一过性恶化,具体临床表现可能有呼吸困难、疲劳、勃起功能障碍、头晕等。


     5.  在患者没有低血压、电解质不平衡、肾代谢紊乱、ACEI/ARB 相关血管性水肿的情况下,肾素-血管紧张素抑制剂首选 ARNI,可 2 周调整一次剂量。若无法使用 ARNI,应使用 ACEI/ARB(无禁忌症情况下)。2019年发表在医学顶刊《NEJM》杂志上的一篇临床研究,发现沙库巴曲缬沙坦(ARNI)在治疗射血分数降低性心衰患者的有效性上,显著优于依那普利,安全性上并无显著差异:



     在滴定 ARNI/ACEI/ARB 时,应注意监测患者的肾功能、血钾和血压。为了达到 ARNI/ACEI/ARB 最佳滴定治疗方案,可适当使用利尿剂。


     6.  对于接受 β 受体阻滞剂和 ARNI/ACEI/ARB 的慢性 HFrEF 患者,应考虑使用醛固酮拮抗剂(无需等到其他药物达到目标剂量后),期间注意监测肾功能和血钾。


     7.  在无禁忌症的情况下,组合添加 SGLT2 抑制剂(比如已被试验验证的达格列净)对患者更有益处,尤其是对纽约心功能分级 III 至 IV 级的患者,治疗过程中需要注意监测患者的体重和相关临床症状。


     8.  对于已使用目标剂量或最大耐受剂量 β 受体阻滞剂的患者,心率仍大于 70 次/分时,可额外使用 2 周伊伐布雷定辅助治疗,以降低心率。


     9. 肾功能异常、高钾血症是 GDMT 治疗期间的常见病症,刚开始使用 ARNI/ACEI/ARB 或剂量增加的 1-2 周内,应注意监测评估肾功能和血钾。


     对于高钾血症患者,应指导低钾饮食,可使用 FDA 批准的降钾药物环硅酸锆钠、patiromer。 已确诊的肾脏疾病患者,需要注意:对于中度肾功能不全患者,已确定沙库巴曲缬沙坦(ARNI)起始剂量的情况下,无需调整;对于严重肾功能不全患者,起始剂量应减少到 24/26 mg ,一天两次。尽管缺乏确切证据,通常认为 ACEI/ARB 用于严重肾功能不全患者是安全的。当患者伴有严重肾功能不全或血钾 >5.0 mEq/L时,禁用醛固酮拮抗剂。


     10.  当慢性 HFrEF 患者开始接受 GDMT 治疗后,通常建议每隔 3-6 个月进行定期评估。根据病情需要,部分病人需要更短的再评估时间间隔。


     11.  建议使用超声心动图应变成像来评估心衰患者的心脏状况。当患者出现病情变化时,优先使用超声心动图。如果超声心动图不能很好的评估左室射血分数,推荐使用核素心室造影或核磁共振成像。


     12. 对于左室射血分数恢复到 40% 以上的心衰患者,当没有明确可致左室射血分数下降的病因(比如心动过速性心肌病)时,应继续 GDMT 的治疗。


     13. 推荐检查 BNP 和 NT-proBNP 来评估心衰患者的病情严重程度及预后恢复情况。不过,ARNI 药物的使用,会使 BNP 降解减少,而 NT-proBNP 不受影响。


     14. 对于接受 GDMT 的患者,如果存在高风险特征或治疗效果较差,应转诊至心衰专家。高风险特征包括以下一种或多种因素:


     ①  需要静脉使用正性肌力药物;


     ②  NYHA III-IV 级伴严重疲劳或充血症状;


     ③  收缩压≤90mm Hg 或症状性低血压;


     ④  肌酐≥1.8mg / dL,或 BUN≥43mg / dL;


     ⑤  发生房颤、室性心律失常、ICD 反复电击;


     ⑥  过去 12 个月,有两次或以上因心衰恶化而急诊就诊或住院;


     ⑦  不能耐受最佳剂量的β受体阻滞剂和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或醛固酮拮抗剂;


     ⑧  病情恶化,如水肿加重,生物标志物(BNP、NT-proBNP等)升高,运动测试结果变差,血液动力学失代偿或影像学上的重塑表现;


     ⑨  使用经验证的风险模型进一步评估,得到高死亡风险结果,比如西雅图心力衰竭模型。


     15.  定期评估患者坚持服药的依从性,为提高患者依从性,注意以下事项:加强患者住院期间、出院前的患教;站在患者立场,考虑患者想法;使用通俗易懂的语言;尽量简化用药方案;加强多学科互动;使用移动医疗程序、工具提醒并记录患者数据等。


     参考文献:


     1.  2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.



上一篇:医心年度盘点 | 2020年冠脉领域TOP20热文榜单揭晓!
下一篇:服用阿司匹林和氯吡格雷易致胃肠道出血,该如何应对?
评论列表:(评论 0 )以下网友评论只代表网友个人观点,不代表本站观点。
最短5个字
登录     注册