临床中，冠心病与房颤合并存在并不少见。冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需应用抗凝药物治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓治疗方案一直是临床研究的热点。近期最新《冠心病合并房颤患者抗栓管理中国专家共识》已经发布，特邀来自天津市第四中心医院李焕明教授为我们进行了相关解读。

共识推荐，选择正确抗凝治疗方案

   冠心病的抗血小板治疗和房颤的抗凝治疗是两个截然不同的概念。对于冠心病合并房颤的患者如何治疗一直是临床中的研究热点。《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》推荐所有口服抗凝药物（OAC）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS）后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），然后维持剂量为75-100mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理，P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。

   使用口服抗凝药和双抗治疗时，出血风险明显增加，一般需缩短用药时间。PCI术后1年后，应由医师决定选用何种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷），建议继续服用之前的抗血小板药物、不换药。停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的OAC。双联抗栓治疗时如采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌酐清除率30-50ml/min时10mg每日1次），在停用抗血小板治疗药物后应采用足剂量利伐沙班（20mg每日1次，肌酐清除率30-50ml/min时15mg每日1次）。如无禁忌证，大多数PCI术后合并房颤患者应首选新型口服抗凝药（NOAC），而非VKA。

优势明显，合理使用NOAC

   药物的使用要满足临床需求，需要关注药物的安全性和有效性。相关研究表明，NOAC在预防血栓方面不逊于华法林，且药物安全性优于华法林。NOAC出血风险明显低于华法林等传统抗凝药物，能使亚洲房颤患者颅内出血风险降低80%，大出血风险降低43%，并可以显著降低缺血卒中和缺血死亡的风险。另外，NOAC用药便捷、剂量恒定，受药物、食物相互作用影响较小，无需反复监测凝血的指标（如INR值等），患者依从性更好。但NOAC也有一定局限性。对于严重肾功能不全、血清肌酐清除率＜15ml/min或透析的患者，应首选华法林。另外，如果存在中重度二尖瓣狭窄或机械人工瓣膜置换术后的患者，也应首选华法林而非NOAC。总的来说，由于瓣膜性疾病在人群中所占比例较小，所以NOAC优势较为明显，在人群中具有更广泛的适用性。

加强宣教，提高患者认识及依从性

   目前，国内大约有1000万房颤患者，但大多数患者对房颤导致栓塞的认识度并不高，很多患者在医生建议服用抗凝药时存在抵触情绪，这体现出宣教工作的重要性。加强宣教可以强调房颤预后造成的影响，提高患者对房颤栓塞风险的认知度，排除患者的误区。在线上，我们可以通过电视和网络节目、手机短视频等讲解房颤的栓塞风险。在线下，医院中的神经科、老年科等重点科室需要加强对医护人员的房颤知识培训，也要加强对住院患者的房颤知识教育。广泛的社会宣传和良好的医院氛围能够提高患者对房颤栓塞风险的认识以及治疗的依从性。