胡大一

        由于31例致死性横纹肌溶解症病人的发病可能与服用西立伐他汀相关，故德国拜耳医药公司8月8日紧急宣布暂停西立伐他汀在全球(日本除外)的销售，由此引发了人们对他汀类药物安全性的再次关注。
　　西立伐他汀是第三代他汀类药物。该药1999年获得国家药品监督管理局批准以商品名"拜斯亭"在中国注册，2000年4月在我国上市。自1997年至今已在全世界80多个国家上市销售，有的600万患者使用了该药。剖析该事件，并复习相关文献，有以下几点值得大家注意：
　　(1)规范用药行为，注意配伍禁忌：横纹肌溶解症是他汀类药物严重，有时甚至是致死性的少见副作用，当和吉非贝齐合用时，发病危险性增高。包括西立伐他汀在内的所有他汀类药物的说明书都向医生和患者说明了这一点。另外早在10余年前，《新英格兰医学杂志》就曾报道了洛伐他汀和吉非贝齐合用导致严重横纹肌溶解症，作者曾告戒人们这两类药物不能合用。分析这31例横纹肌溶解症，其中12例合用了吉非贝齐。因此，未按规定使用药物是导致西立伐他汀发生严重副作用的重要原因。心血管病人常合并多种疾病，同时使用多种药物，因此在日常临床工作中要仔细问诊，注意配伍禁忌。虽然曾有研究观察非诺贝特与西立伐他汀合用未出现明显的横纹肌损害，但我们不推荐任何贝特类药物和他汀类药物合用。  　        (2)对任何药物都不能为追求疗效，而盲目增加剂量。他汀类药物的常用推荐量为普伐他汀20～40mg／日，辛伐他汀10～40mg／日，阿托伐他汀10～80mg／日，西立伐他汀0.2～0.4mg／日。发生横纹肌溶解症的有些病人使用剂量为0.8mg／日，大大超过了常规推荐剂量。
　　(3)不能因噎废食，一概否认其它他汀类药物的有效性和安全性。辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀早于西立伐他汀上市，已在全世界广泛使用，包括4S、WO- SCOPS、CARE、MRACL和AVERT在内的一系列大规模的临床试验有力的证实降低密度脂蛋白胆固醇治疗可减少冠心病的危险，同时也显示了良好的安全性，在这些试验中横纹肌损害的发生率和对照组相比无明显差异。美国国家胆固醇教育计划(NCEP)专家委员会第三次报告(ATPIII)的重点是强化冠心病病人的降胆固醇治疗。因此大量处方资料和临床试验结果都提示只要严格按规定用药，注意用药早期监测磷酸肌酸激酶和转氨酶的变化，及时发现并正确处置可能出现的副作用，辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀是安全有效的，它们在冠心病一级和二级预防中的作用不容置疑。目前对于低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高者的主要治疗目标还是ATPIII指出的那样降低LDL-C水平，使之达标。
　　(4)建立一个健全的药品上市后监测体系。药物临床试验的对象往往有一定的限定，所以结果常常带有局限性。临床使用过程中可能会出现许多新问题，因此建立一个健全的药品上市后监测体系是十分重要和必要的。老年人生理机能衰退，药代动力学有其特殊性，所以尤其要注意用药后的监测。31例致死性横纹肌溶解症中老年人占了一定的比例。德国拜耳医药保健公司能比较及时的发现问题，暂停药物的销售得宜于该公司对西立伐他汀上市后的追踪体系行之有效。
　　西立伐他汀本身的安全性还有待于进一步研究，但无论如何我们不能因噎废食，否定所有他汀类药物的安全性。同时也要求医生加强学习，规范用药行为。