北京大学人民医院     刘健 徐迎佳 王伟民
 

       斑块破裂和继发性血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS）的重要发病机制。传统的冠状动脉造影（CAG）可反映管壁轮廓变化，而对管腔内破裂斑块的识别率不高，仅有约1/3的斑块破裂可通过CAG间接征象（如腔内血栓所致充盈缺损或溃疡引发的龛影）得以证实。

       血管内超声（IVUS）可实时观察管腔内横截面变化，提高了对斑块破裂的检出率。破裂斑块的IVUS定义为斑块与管腔通过残存的纤维帽碎片相交通，斑块破裂后其内容物被血流冲至远端，剩余一个开放的斑块内腔。行IVUS检查时，可通过注射造影剂显影斑块内腔的方法，进一步确定破裂斑块的存在。根据不同IVUS影像结果，可将破裂斑块分为两型。一型斑块破裂定义为斑块内有低回声区和部分断裂的薄纤维帽（图1）；二型斑块破裂定义为斑块内有深溃疡样病变（图2）。破裂斑块的管腔直径不一，合并血栓形成者仅占半数。

       多数斑块破裂发生于偏心斑块，与斑块破裂有关的IVUS参数为：脂质核心大小、脂质与斑块的比率和纤维帽厚度。当脂质核心面积大于1 mm2、脂质面积／斑块面积比率大于20%、纤维帽厚度<0.7 mm时，斑块易破裂。

       多数靶病变处的斑块破裂伴有明显管腔狭窄，需要及时血运重建治疗；非靶病变处的斑块破裂通常不会导致管腔面积显著变化，对于此类无须即刻血运重建治疗的破裂斑块，优化药物治疗和适时IVUS随访十分重要。

       既往IVUS研究发现，斑块破裂好发于前降支近端，右冠状动脉近端、远端和回旋支全程。在斑块负荷较大的节段中，破裂点多位于切变力高的部位，半数破裂发生在分支附近。近来研究显示，ACS患者可存在多处斑块破裂，多发生在大管腔和弥漫病变处（如长病变伴正性重构的血管），且多数合并血栓形成，多处破裂可位于同一处或不同处的血管。

       22%的斑块破裂发生于稳定性心绞痛或无症状者，30%的稳定心绞痛患者存在破裂斑块，症状稳定者的破裂斑块检出率为32.5%。

       病例1 一型斑块破裂

       73岁男性患者，主因“阵发性胸痛1天”入院。既往有高血压病和吸烟史。冠状动脉造影结果提示，冠状动脉前降支中远段存在弥漫**变，左主干远端至前降支近端存在50%狭窄病变。IVUS检查结果显示，左主干远端至前降支近端两处斑块破裂，遂分别置入两枚支架。