循证医学
发布于:2007-10-09 23:53
一、定义
循证医学(evidence based medicine, EBM) 即遵循证据的医学，该名词是由Sackett领导的小组在20世纪90年代提出来的，核心意思是临床医师应认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、最好的证据，用于指导解决临床问题。传统医学是以经验医学为主，即根据医师的经验、直觉或病理生理原理等来处理病人。现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学即根据科学研究的依据来处理病人，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献即证据，根据证据解决临床问题，制定疾病的预防措施和治疗措施。总之，对病人提供的医疗服务是建立在目前所能获得的证据基础上。
二、必要性
1. 新证据产生十分迅速：随着医学科学的迅速发展，医疗实践也以十分迅速的速度在不断进步，每天均有许多医学论文发表，有许多新的科学的证据产生。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用(例如心肌梗死的溶栓治疗在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在90年代才被广泛应用)。另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用（例如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常)。某些医学问题已有答案但仍在进行研究，浪费了大量的人力和物力。
2. 每天的临床工作需要科学证据来指导，但却不一定能获得。有人统计，我们如平均每天读19篇新文章，需要1年时间才能将本领域的进展看完，而实际上许多人花在看书上的时间十分少。英国一家医院统计上1周没有阅读资料的人数比例(阅读15～60min)在主治医师大约30％，住院医师为15％，实习医师达75％。
3. 随着毕业后工作时间的延长，知识越来越陈旧，尤其对新药的应用等。
4. 常规的继续教育项目对临床实践帮助不大，需要学的东西却不一定在继续教育项目中学到。
5. 用不同的方法进行临床学习可以赶上时代的要求。进行临床学习的一种新手段即循证医学。
循证医学将帮助培养当代的医生用医学文献解决临床问题的能力，将医学研究的结果用于临床实践，将可为病人提供最佳医疗。
三、循证医学中的证据
1. 随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析结果。
2. 在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验和观察性、描述性研究也可作为证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有可供使用、可获得、可被接受、可应用和可被审评性5个先决条件后，才能开展循证医学。
四、进行循证医学的步骤
1. 从病人存在的问题提出临床要解决的问题：这些问题包括： （1） 临床表现：如何正确获得和解决从病史及体检中得到的发现；（2） 病因：如何确定疾病的原因；（3） 鉴别诊断：当考虑到病人临床病变的可能原因时，如何根据发生的可能性、严重性和可治疗性进行排队；（4） 诊断试验：为了肯定或排除某一诊断，在考虑到诊断试验精确性、正确性、可接受性、费用、安全性的基础上如何选择诊断试验并解释其结果；（5） 预后：如何估计病人可能产生的临床过程以及可能产生的并发症；（6）治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果及化费来决定是否值得采用；（7） 预防：如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会，如何通过筛检早期诊断该病；（8）自我提高：如何保持知识更新，改进医疗技术，进行更好、更有效的临床实践。
2. 收集有关问题的资料：根据上述问题，采用各种手段包括上网、图书馆检索、会议资料和专家通信等。
3. 评价资料的真实性和有用性：在评价时常根据证据性质分为5个等级，A：设计良好的随机对照试验；B：设计较好的队列或病例对照研究；C：病例报告或有缺点的临床试验；D：个人的临床经验；E：没有足够的证据以形成一种意见。
4．在临床上实施这些有用的结果：在实施前要考虑回答以下3个问题：（1） 资料提供的研究结果是否正确可靠；（2） 结果是什么；（3） 这些结果对处理自己的病人有无帮助。
五、实施循证医学的可能性
实施循证医学时要认真全面地复习有关的临床资料，需要获得经过科学评价和综合的临床研究中最新最好的资料(即证据)，而荟萃分析及系统综述为获得这样的证据提供了可能性。
1. 荟萃分析(Meta-analysis)：由Glass在1976年首次命名。荟萃分析对已发表的和未发表的资料进行综合分析、评价，并用正规的统计学方法综合各研究的结果，是一种对已有的资料进行最佳利用的方法。荟萃分析主要用于临床随机对照研究(RCT)结果的综合分析，因为该类型研究的结果最可信。但RCT研究样本一般都太小，以至于不易发现对照组与治疗组实际上存在的差异。荟萃分析合并资料后，样本增大，把握度提高，可以防止由于样本太小带来的偏差。
2. 系统综述：是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。1987年Archie Cochrane鉴于以下的事实，提出各专业应将所有的RCT收集起来进行系统综述，并随新的试验结果出现而随时更新，为临床治疗实践提供可靠的依据。该事实是从1972～1989年起共有7项RCT研究均显示用氢化泼尼松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达30％～50％，但在1989年前未见过该试验的系统性综述，大多数产科医师不知道该疗法有效，结果1％的早产儿没有得到相应治疗而死亡。Cochrane 指出“我们没有由专业人员定期对相关的RCT进行严格总结是我们职业上的一个大大的失误”，他对上述RCT作了系统综述，并建议其他专业仿效这种做法。20世纪80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病)的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。系统综述为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施，以指导临床实践，也为临床科研提供重要信息。
3. Cochrane协作网：由于现有的系统综述在数量、质量上都不能满足临床实践和医学决策的需要，为了生产、保存、传播和更新临床医学各领域防治效果的系统综述以满足临床实践的需要，各国临床医学专家们决定联合起来，于1992年首先在英国成立Cochrane中心，1993年成立世界Cochrane中心协作网，帮助人们进行系统综述，把系统综述结果通过电子杂志光盘、因特网分发给世界各地的医师、病人和决策者，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。
4. 目前可供应用的证据：（1）American College of Physician（ACP）Journal Club从1991年起发表有关的应用循证医学证据的摘要。（2） 循证医学杂志从1995年开始对已发表的论文进行评估及综述。（3） Cochrane图书馆：① 系统综述资料库(CDSR)：定期快速收集最新关于防治疗效的系统综述；准备、维持和传播有关疗效的系统综述资料的国际网络；② 有效性综述摘要York文库(DARE)：详细评价全世界200篇质量较好的系统综述所有文章均由NHS中心评审，由英国York大学出版；系统综述的简要记录，用于研究的背景资料；世界性医疗卫生新技术报告的摘要；美国内科医师学院杂志出版的摘要(到1995年止)；③临床试验注册(CCTR)；10万项临床试验名册，其中许多目前没有列入MEDLINE和其他资料库；④评审方法资料库(CRMD)：对科研资料进行综合和系统综述文章的名单。
六、开展循证医学的注意点
1. 循证医学并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上作出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。
2. 循证医学并不等于RCT：有人认为应用某项RCT结果作为治疗的依据和指南，就是循证医学，这种看法是片面的。首先对RCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行打分，如果该试验设计合理，科学性强，也要根据自己病人的情况分析是否适用。
3. 近年来循证医学的名词已在国际会议和杂志论文中到处可见，应用范围也扩大到为专家们制定诊断治疗指南和政府制订医疗卫生决策提供依据。
作者单位：王吉耀（上海医科大学中山医院内科 200032）本文来自《中华内科杂志》
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评论列表：（评论 11 ）以下网友评论只代表网友个人观点，不代表本站观点。 2007-10-09 23:56:39 by: lipeng2oo8
:) 自己顶一下，呵呵。
2007-10-16 12:47:15 by: anlubiao
一、实施循证医学的步骤：
1．结合临床上碰到的各种疾病诊断、防治、预后上的问题，以一个可以回答的问题形式提出来。
2．收集有关问题的资料：根据上述临床问题上网检索相关文献，尤其可以检索针对这个临床问题的系统综述(systematic review)和实践指南(practice guideline)。实践指南是以系统综述为依据，经专家讨论后由专业学会制定。实践指南具权威性，有实践指导意义。寻找资料可以用上述各网站或MEDLINE数据库的网站PubMed，通过其中Clinical Queries一栏可检索到符合循证医学系统综述所需要的信息，包括治疗(therapy)、诊断(diagnosis)、病因(etiology)和预后(prognosis)4个类目。
3．评价资料的准确性和有用性：
如没有找到有关的系统综述或Meta-分析则可输入关键词，寻找原始文献，根据科学标准、自己判定此证据可信度的级别，决定应用与否。
证据可分为五级：
A级:从至少一项设计良好的大样本随机临床试验 (RCTs)或多个随机临床试验的系统综述 (包括Meta-分析)中获取的证据。从至少一项“全或无”高质量队列研究中获取的数据，且
必须满足下列要求：用传统方法治疗，全部患者死亡或治疗失败，而用新的疗法后有部分患者存活或治愈(如结核病、脑膜炎的化学治疗或心室颤动的除颤治疗)；用传统方法使许多患者死亡或治疗失败，而用新疗法无一死亡或失败病例(如用青霉素治疗肺炎球菌感染)。
B级: 从一项中等规模RCT或由中等数量患者参与的小规模Meta-分析提供的证据，或从一项RCT提供的证据。也可从高质量非随机分组观察治疗结果以及设计较好的队列病例研究数据和病例对照研究。
C级：有缺点的临床试验或分析性观察性研究。
D级：系列病例分析和质量较差的病例对照研究。
E级：专家个人意见、个例报告 。
4．在临床上应用这些有用的结果：结合自己的临床情况，决定是否将此证据用于自己病
人。在上述确定资料提供研究结果是否正确可靠的基础上，了解结果是什么，以及这些结果对处理自己病人有无帮助，考虑到应用该推荐措施的利与弊，将获得的证据与临床实践及病人的要求结合起来作出临床决策。临床实践中，医师应该根据循证诊断、循证决策的原则对疾病进行防治，并用有效的新技术替代哪些繁琐、落后、效果低、不经济的治疗方法。
5．将上述3步骤进行总结，总结采用了此方法后对病人最终结局的利弊，从而总结经验，指导今后更有效地开展循证医学。
二、 临床实践:
(一) 临床问题 内科医生在临床判断中常常会遇到下列情况之一:
1.为明确诊断或疾病严重程度而须选择采用的某些特殊实验室检查；
2.判断患者预后情况 ；
3.在多种治疗方案中选择何种方案来控制某一患者病情。选择治疗方案的首要问题是：
(1) 所用疗法有害还是有益；
(2) 所用疗法是否较其他方法有效；
(3) 考虑其经济性。
一个好的医师应该能够将个人临床经验与外部提供的最好证据结合起来，而不偏用其中之一。因为没有临床实践与经验，就是提供最好的证据，医师也不会应用或用错；而如果没有最好、最新的证据，则采用的治疗措施可能是旧的、过时的东西。另一方面外来的信息和证据仅仅起指导作用，并不能取代医师的实践，因此医师首先要决定是否用这外部证据，如果要用又如何与病人情况结合起来考虑，制定疾病的预防、治疗措施。
(二) 诊断试验:
临床医师每天接触大量的病人，在为病人诊治中需要解决的一个重要问题是病人是否有病、患的是什么病，在肯定和排除诊断中，就需要合理地选用诊断试验；另外在筛检无症状的病人、随访疾病、判断疾病的严重性、估计预后和对治疗的反应都需要根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、安全性和化费等方面对其进行选择，还要合理地解释试验的结果。这些都是临床实践中最易碰到的问题，实施有关诊断试验的循证医学时可参照以下步骤:
1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章
2.评价文章的科学性
① 试验是否与金标准试验进行“盲法”比较？
② 是否每个被测者都做参照试验进行评价？
③ 所研究病人样本是否包括临床试验中将使用该诊断试验的各种病人？
④ 诊断试验的精确性
3.估计临床应用的重要性
① 估计疾病的验前概率
② 说明和应用有关试验敏感度和特异度的资料
③ 应用似然比
4.将临床研究结果用于自己的病人
① 结果是否适用于并可提供给我自己的病人？
② 诊断试验结果是否改变了对患病率的估计？
③ 诊断试验结果是否改变了对病人的处理？
(三) 治疗措施
在对疾病措施作出正确的诊断后，下一步就是给予病人有效、安全、经济的治疗措施，
以达到以下目的 ① 治愈或根治疾病；和/或 ② 预防疾病的复发和防治并发症；和/或 ③ 缓解症状、改善脏器的功能状态、提高病人的生命质量。
如何权衡治疗措施的利和弊，如何获得最可靠的证据，以指导我们对具体病人提供最好的治疗，这些都是每个医师在日常临床工作中经常碰到的问题。在实施有关治疗措施的循证医学时可参照以下步骤:
1.根据临床问题找出最恰当的相关的研究文章
2.评价治疗试验文章的科学性
(1) 是否实行隐藏随机分组？
(2) 对病人的分组、医师和病人是否双盲？
(3) 除了需要评估的治疗措施外，两组是否得到相同的治疗
(4) 被研究病人的随访是否完整？
(5) 资料的总结是否采用意愿治疗分析？
3.临床上和统计学上有显著意义的结果
(1) 估计治疗效果的大小
(2) 样本大小的评价
(3) 治疗作用的精确性
4．将临床结果用于自己的病人
(1) 研究结果是否可用于自己的病人？
(2) 这种治疗方法可否应用？
(3) 治疗措施的好处与害处及费用相比是否值得应用？
(四) 有关预后EBM步骤:
1. 这些文献结果是否真实？
① 是否有一个具有代表性的，而且定义明确的患者样本，在其病程相同起点开始随访？
② 随访时间是否足够长？随访是否完整？
③ 对结果的评定标准是否客观而没有偏倚？
④ 是否对重要因素进行了校正？
2.研究的结果是什么？
① 在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？
② 对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？
3.研究结果是否有助于我处理我的病人？
① 文献中的病人是否与我自己的病人相似？
② 研究结果是否直接可用于临床，有助于向病人解释？
循证医学中有几点须强调：
第一，用循证医学的理论处理患者优于传统临床手段，且仍能保证观察仔细、判断严谨及同情患者等优良传统， 循证医学的知识能使医生理解临床医学的基本理论，做出有效的判断，因此，一个好医生会自觉运用循证医学的基本理论。
第二，RCT作为评价临床干预最有价值的数据资料来源，并不排斥其他研究方法。在一些情况下，尤其是病因学研究中，用RCT既不可能，也缺乏伦理道德，而须改用精确方法来观察。事实上，一个好的队列或病例对照研究比一个设计得很差、在执行过程中有很多
缺点以及解释结果也很差劲的RCT要好得多。
有作者提出慢性乙型肝炎病毒携带者罹患肝细胞性肝癌比未感染者明显增多，虽然这些数据是观察性的，但二者联系之强似乎排斥乙肝病毒外的致癌因素。病例-对照研究对罕见疾病的研究及发病早期变化极为有益，非甾体类抗炎药物致胃溃疡发生就是通过病例-对照研究确立的。系列病例研究可用于缺乏RCT数据情况下进行新疗法评价，如对重症肝病患者进行肝移植有效性评价。
第三，重视和做好病例报告(case-report)，临床病例报告虽然在说明因果关系上可信度较差，但是往往是说明疾病如何发病的第一线证据。一份好的病例报告往往可以给我们以供重要的信息，如ALDS病和疯牛病都是以个例报告开始引起重视的。一个好的病例报告可以促进医学知识的积累、研究和实践。它是一些少见病的唯一信息来源，也是证实临床假设的源泉，也是进行临床教育的工具，因此在实际工作中受到临床医师的欢迎。
在医学生学习阶段，应学会做好每日病人的临床病例汇报(routine clinical care report)，这需要我们认真采集病史，仔细的体格检查，得到最好的第一手资料即证据，然后在此基础上综合分析，逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾，作出临床决策。这也是临床思维的培养过程，将这一过程作为病例报告的内容汇报出来，一方面可以作为进一步实施EBM的证据，另方面也是EBM本身用于临床实践的总结。因此在医学生阶段提高临床病例报告的质量是十分重要的。
总之, 作为21世纪的医学生，了解临床研究设计循证医学的基本方法，将它用于临床实践是十分重要的。
作者单位：王吉耀（上海医科大学中山医院内科 200032）本文来自《中华内科杂志》
2007-10-16 13:00:20 by: anlubiao
怎么没人看呀？帮忙顶一下。
2007-11-06 16:08:14 by: duihualu
[<i> 本帖最后由 doctor2 于 2008-10-21 12:03 编辑 </i>]
2008-03-24 15:38:40 by: 五十米幽兰
很好的资料，谢谢楼主！
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