<a href="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/71620619.jpg" target="_blank"><img width="433" height="297" src="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/71620619.jpg" border="0" /></a> 　　　　　　　　　　　　　图2 图2描述了心肌梗死病人常规预防性使用利多卡因的历史。此例当时无随机对照试验证据支持利多卡因能预防性治疗心肌梗死。那么是否会因此影响专家推荐常规使用利多卡因呢？事实上是没有。直到1989年，当第一个Meta-分析发表，大多数专家仍建议将预防性使用利多卡因作为心肌梗死的标准方案。在整个20世纪80年代，象溶栓治疗这样的专家间建议的差异一直广泛存在。 循证建议方案在数据累计阶段还难以实现，因为形成这些建议的基本方法即系统评价还不能用于这些尚不确切的数据。 若循证建议方案可得，20世纪80年代初专家即可对溶栓治疗方案达成一致。若遵循循证建议方案的第二个关键因素，即明确地考虑到特定情况下病人的价值取向和意愿，那么专家建议方案将把预防早死放在重要位置，即使为此支付额外医疗费用也值得，重度脑卒中病人应禁止使用溶栓治疗。 整个20世纪80年代，循证建议一致反对使用利多卡因。但起初的建议附加了有风险的病人可能愿意接受治疗的说明。随着数据积累，反对使用利多卡因的建议日益增强。 不难举出更多实例说明传统医疗决策的建议与循证方法制定建议的不同。如雌激素替代治疗（HRT）。许多著名机构曾强烈建议广泛使用HRT长达10多年。虽这些指南纳入的观察试验证明HRT可降低心血管疾病危险度，但忽略了这些试验自身的缺点和问题，即支持长期使用HRT的证据本身的缺陷，有发病危险的妇女并不希望使用此治疗。接下来的2个随机对照试验结果表明，HRT并未降低甚至可能升高心血管疾病危险度，因而最终改变了原建议。 4 循证医学的演变 1992年，一篇可看作循证医学宣言的文章在JAMA上发表。此文强调了循证医学与传统医疗实践的四个重要区别。作者认为：系统收集的证据优于非系统的临床观察；以病人终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验；解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度；医生对病人的个体化评价优于专家意见。 几年后，JAMA最后一篇“用户指南”系列文章对循证医学原理的描述与以往稍有不同。此文概括了循证方法的两个关键方面。第一，证据应从最强（如：”N of 1” 随机对照试验及随机对照试验的系统评价）到最弱（如：运用生理学指标且非系统的临床观察）分级。第二，医疗决策仅靠证据远远不够，还须考虑病人的价值取向和意愿。 循证医学认识上的另一个重要进步是把循证医学的实践者和证据的用户区分开。此文认为仅有少部分医生具备高水平解释原始医学文献的专业技能，而大多数循证实践者能够理解证据分级的基本原理，诊疗策略对病人利弊大小估计值（统计学）的含义。他们能查找医学文献的循证总结/摘要、循证指南和建议，并利用这些资源指导其实践。 循证医学原理的成熟释义强调其自身如何形成一种人性化的医学实践方法，充分承认医生对社会的责任和深刻理解及同情病人的痛苦，并优先考虑医疗决策中病人和社会的价值取向和意愿。此文的讨论强调了证据在医疗决策中的局限性，应该同时考虑病人的价值取向和意愿。以下段落将具体描述循证医学的第一个原理，即最好的决策仅靠证据远远不够。 设想一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，她已放弃了求生欲望，并安排好后事，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎球菌肺炎。虽有证据强有力表明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。但几乎所有医师共识：证据再强也不意味此病人应接受抗生素治疗。因为抗生素虽能减轻症状延长生命，但她本人希望迅速自然死亡。 再假设另一个85岁患严重痴呆的病人，二便失禁、体弱多病、缄默少言、缺亲少友，生活艰难，又患上肺炎球菌肺炎。虽许多医生认为鉴于病人的实际情况不使用抗生素，但也有医生持相反意见。这再次说明，疗效确切的证据并不意味着就必然会被临床采纳。循证临床决策需要权衡利弊，因为最好的决策会因不同的病人和医生的价值取向和意愿不同而异。 考虑价值取向和意愿是指循证制定决策时权衡社会和病人得失的潜在过程。循证医学的核心是清楚地罗列出利弊并加以权衡，使在循证决策时的价值判断转化为明确的解除病痛和疾患。 将病人的价值取向和意愿放在首位，对临床医师循证治病有极深刻的影响。用户指南对此这样描述： 了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关。对某些病人而言，将其价值取向融入到重要决策，意味着要全面估计可能的利弊，及不同诊疗策略给个别病人带来的不便。对部分病人和问题，还应涉及病人的家庭。但另一些问题是，例如，对老年男性病人实施前列腺特异性抗原检查的讨论，试图让家庭其他成员参与可能有违社会道德准则。 许多病人不愿意直接明了地讨论利弊，反对参与医疗决策而承担过多责任，希望医生代为决策。医生对这类病人有责任深入了解以保证其选择与病人的价值取向和意愿一致。对此种决策的理解和实施就是恰当处理病人的意愿的过程；高效率地传达信息给病人必须能够理解病人的语言及言外之意。 这种对循证医学的深刻理解，一方面是在医疗决策过程中以病人为核心，毕竟只有病人能充分和深刻感受自身所处环境、价值取向和意愿；另一方面，医生也在决策过程中扮演关键角色。在大多数情况下，只有医生能充分理解与决策相关的直接证据。即使个别病人熟读并能理解相关文献，也只有医生能清楚认识到疾病过程的医学含义，而病人不了解。此外，医生必须判断病人是否希望主动参与决策过程。最后，医生应具有客观的态度，这对一个好的决策过程极其关键，病人通常做不到。 综合考虑这些因素就形成了循证实践模式（图3）。根据病人的情况提出问题，医生必须做出诊断，知道所有可能的合理治疗方案。医生必须清楚这些方案的利弊、不便之处及成本的各种直接和间接证据。医生还必须明确病人希望的决策方式，清楚病人的特殊情况、价值取向和意愿会对各种方案产生怎样的影响。 总之，对一些病人，医生应让病人明白各种方案的利弊，并由其决策；对另一些病人，医生应告之利弊并提供建议，告诉他们什么才是最佳方案；对其余病人，医生应与之讨论其意愿，后推荐一种他们认为对病人最有益的方案。 5 循证医学的未来 认识到病人价值取向和意愿的重要性、病人对参与决策的意愿有差异以及医生与病人在决策中角色有别，说明我们在如何实现证据与医疗决策最佳结合的认知方面尚有很大差距。全面理解各种诊疗方案的利弊对专家尚且是一种挑战，何况一线医生。我们对如何肯定病人是否希望参与决策，了解病人多大程度上希望了解治疗的利弊还停留在表面。对此过程的复杂性和对诊治时间的有限性考虑得越多，就越有可能让病人失望，难以满意地解决问题。 医生都希望为病人做到最好，因此不会屈服于这种挑战。医生每天的诊疗决策即使不上百次，也会有数十次。大多决策都琐碎而普通，只有少数极其重要。几个对循证决策者至关重要的研究性和概念性问题包括：如何决定哪些决策可运用传统的捷径方法，哪些值得花费更多的时间和精力；如何让决策方式符合病人的意愿；与病人交流利弊信息怎样达到最好；如何判断决策的结果何时达到最佳。 在临床实践中严格地推断病因和批判性地使用医学文献，以此引导我们仔细考虑如何将病人的价值取向和意愿融入到个体化临床决策，有人认为这很荒诞。而我认为这极具吸引力和挑战性。循证医学必将继续发展，甚至可能到我们现在还很难预测的方向。 <a href="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/64453999.jpg" target="_blank"><img width="446" height="365" src="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/64453999.jpg" border="0" /></a> 图3 [<i> 本帖最后由 doctor2 于 2008-5-6 09:35 编辑 </i>]

<a href="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/71620619.jpg" target="_blank"><img width="433" height="297" src="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/71620619.jpg" border="0" /></a> 　　　　　　　　　　　　　图2 图2描述了心肌梗死病人常规预防性使用利多卡因的历史。此例当时无随机对照试验证据支持利多卡因能预防性治疗心肌梗死。那么是否会因此影响专家推荐常规使用利多卡因呢？事实上是没有。直到1989年，当第一个Meta-分析发表，大多数专家仍建议将预防性使用利多卡因作为心肌梗死的标准方案。在整个20世纪80年代，象溶栓治疗这样的专家间建议的差异一直广泛存在。 循证建议方案在数据累计阶段还难以实现，因为形成这些建议的基本方法即系统评价还不能用于这些尚不确切的数据。 若循证建议方案可得，20世纪80年代初专家即可对溶栓治疗方案达成一致。若遵循循证建议方案的第二个关键因素，即明确地考虑到特定情况下病人的价值取向和意愿，那么专家建议方案将把预防早死放在重要位置，即使为此支付额外医疗费用也值得，重度脑卒中病人应禁止使用溶栓治疗。 整个20世纪80年代，循证建议一致反对使用利多卡因。但起初的建议附加了有风险的病人可能愿意接受治疗的说明。随着数据积累，反对使用利多卡因的建议日益增强。 不难举出更多实例说明传统医疗决策的建议与循证方法制定建议的不同。如雌激素替代治疗（HRT）。许多著名机构曾强烈建议广泛使用HRT长达10多年。虽这些指南纳入的观察试验证明HRT可降低心血管疾病危险度，但忽略了这些试验自身的缺点和问题，即支持长期使用HRT的证据本身的缺陷，有发病危险的妇女并不希望使用此治疗。接下来的2个随机对照试验结果表明，HRT并未降低甚至可能升高心血管疾病危险度，因而最终改变了原建议。 4 循证医学的演变 1992年，一篇可看作循证医学宣言的文章在JAMA上发表。此文强调了循证医学与传统医疗实践的四个重要区别。作者认为：系统收集的证据优于非系统的临床观察；以病人终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验；解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度；医生对病人的个体化评价优于专家意见。 几年后，JAMA最后一篇“用户指南”系列文章对循证医学原理的描述与以往稍有不同。此文概括了循证方法的两个关键方面。第一，证据应从最强（如：”N of 1” 随机对照试验及随机对照试验的系统评价）到最弱（如：运用生理学指标且非系统的临床观察）分级。第二，医疗决策仅靠证据远远不够，还须考虑病人的价值取向和意愿。 循证医学认识上的另一个重要进步是把循证医学的实践者和证据的用户区分开。此文认为仅有少部分医生具备高水平解释原始医学文献的专业技能，而大多数循证实践者能够理解证据分级的基本原理，诊疗策略对病人利弊大小估计值（统计学）的含义。他们能查找医学文献的循证总结/摘要、循证指南和建议，并利用这些资源指导其实践。 循证医学原理的成熟释义强调其自身如何形成一种人性化的医学实践方法，充分承认医生对社会的责任和深刻理解及同情病人的痛苦，并优先考虑医疗决策中病人和社会的价值取向和意愿。此文的讨论强调了证据在医疗决策中的局限性，应该同时考虑病人的价值取向和意愿。以下段落将具体描述循证医学的第一个原理，即最好的决策仅靠证据远远不够。 设想一个因终末期癌症患慢性疼痛的病人，她已放弃了求生欲望，并安排好后事，希望仅接受姑息治疗，后又患肺炎球菌肺炎。虽有证据强有力表明抗生素治疗能降低肺炎球菌肺炎的患病率和死亡率。但几乎所有医师共识：证据再强也不意味此病人应接受抗生素治疗。因为抗生素虽能减轻症状延长生命，但她本人希望迅速自然死亡。 再假设另一个85岁患严重痴呆的病人，二便失禁、体弱多病、缄默少言、缺亲少友，生活艰难，又患上肺炎球菌肺炎。虽许多医生认为鉴于病人的实际情况不使用抗生素，但也有医生持相反意见。这再次说明，疗效确切的证据并不意味着就必然会被临床采纳。循证临床决策需要权衡利弊，因为最好的决策会因不同的病人和医生的价值取向和意愿不同而异。 考虑价值取向和意愿是指循证制定决策时权衡社会和病人得失的潜在过程。循证医学的核心是清楚地罗列出利弊并加以权衡，使在循证决策时的价值判断转化为明确的解除病痛和疾患。 将病人的价值取向和意愿放在首位，对临床医师循证治病有极深刻的影响。用户指南对此这样描述： 了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关。对某些病人而言，将其价值取向融入到重要决策，意味着要全面估计可能的利弊，及不同诊疗策略给个别病人带来的不便。对部分病人和问题，还应涉及病人的家庭。但另一些问题是，例如，对老年男性病人实施前列腺特异性抗原检查的讨论，试图让家庭其他成员参与可能有违社会道德准则。 许多病人不愿意直接明了地讨论利弊，反对参与医疗决策而承担过多责任，希望医生代为决策。医生对这类病人有责任深入了解以保证其选择与病人的价值取向和意愿一致。对此种决策的理解和实施就是恰当处理病人的意愿的过程；高效率地传达信息给病人必须能够理解病人的语言及言外之意。 这种对循证医学的深刻理解，一方面是在医疗决策过程中以病人为核心，毕竟只有病人能充分和深刻感受自身所处环境、价值取向和意愿；另一方面，医生也在决策过程中扮演关键角色。在大多数情况下，只有医生能充分理解与决策相关的直接证据。即使个别病人熟读并能理解相关文献，也只有医生能清楚认识到疾病过程的医学含义，而病人不了解。此外，医生必须判断病人是否希望主动参与决策过程。最后，医生应具有客观的态度，这对一个好的决策过程极其关键，病人通常做不到。 综合考虑这些因素就形成了循证实践模式（图3）。根据病人的情况提出问题，医生必须做出诊断，知道所有可能的合理治疗方案。医生必须清楚这些方案的利弊、不便之处及成本的各种直接和间接证据。医生还必须明确病人希望的决策方式，清楚病人的特殊情况、价值取向和意愿会对各种方案产生怎样的影响。 总之，对一些病人，医生应让病人明白各种方案的利弊，并由其决策；对另一些病人，医生应告之利弊并提供建议，告诉他们什么才是最佳方案；对其余病人，医生应与之讨论其意愿，后推荐一种他们认为对病人最有益的方案。 5 循证医学的未来 认识到病人价值取向和意愿的重要性、病人对参与决策的意愿有差异以及医生与病人在决策中角色有别，说明我们在如何实现证据与医疗决策最佳结合的认知方面尚有很大差距。全面理解各种诊疗方案的利弊对专家尚且是一种挑战，何况一线医生。我们对如何肯定病人是否希望参与决策，了解病人多大程度上希望了解治疗的利弊还停留在表面。对此过程的复杂性和对诊治时间的有限性考虑得越多，就越有可能让病人失望，难以满意地解决问题。 医生都希望为病人做到最好，因此不会屈服于这种挑战。医生每天的诊疗决策即使不上百次，也会有数十次。大多决策都琐碎而普通，只有少数极其重要。几个对循证决策者至关重要的研究性和概念性问题包括：如何决定哪些决策可运用传统的捷径方法，哪些值得花费更多的时间和精力；如何让决策方式符合病人的意愿；与病人交流利弊信息怎样达到最好；如何判断决策的结果何时达到最佳。 在临床实践中严格地推断病因和批判性地使用医学文献，以此引导我们仔细考虑如何将病人的价值取向和意愿融入到个体化临床决策，有人认为这很荒诞。而我认为这极具吸引力和挑战性。循证医学必将继续发展，甚至可能到我们现在还很难预测的方向。 <a href="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/64453999.jpg" target="_blank"><img width="446" height="365" src="http://img.dxy.cn/upload/2008/04/27/64453999.jpg" border="0" /></a> 图3 [<i> 本帖最后由 doctor2 于 2008-5-6 09:35 编辑 </i>]

由工部风机台《风电设备制造行业准入标准》。其中，提到风电<a href="http://www.sy-ycfj.com">风机</a>机组生产企业必冷却塔备生产 单机容量2.5兆瓦及以上、年产量100万千瓦以<a href="http://www.isunfly.net">冷却塔</a>上所需要的生产条件和全部生产配套设施。近日 ，则有消息称由国家能源局牵头制定<a href="http://www.syfengji.cn">风机</a>的我国《风电并网技术标准》计划于8月份公布，很大程度 上也叉车风电设备商的技术。目前，关于《技术标准》的严厉程度仍是众说纷纭，但中国能源学会副会长周搬运车就表示，“仅《准入标准》 ，能达到要求的目前<a href="http://www.cn-sen.com">除湿机</a>不超过10家。一旦该标准实施，不合格的企业今后在税收、土地、贷款等 方面都得不到优惠，只剩下被淘汰<a href="http://www.cn-wwp.com">叉车</a>的命运。”“也有消息说，正式稿会比征求意见稿更严厉。” 孙洪刚告诉记者。风机出海：技术薄弱是拦路虎第三梯队的企业们忙着避免被淘汰，优势的风电设备企业则把目光投向了国际市场。在5月底举 行的美国达体育直播拉斯风电展会上，金风科技董事长武钢高调宣布美国金风开业的消息。虽然金风原定于6月22日登陆H股一事未能如愿，但 武钢日前则向本报记者表示，其国际化战略依旧，“未来3-5年，我们的海外<a href="http://www.cn-wwp.com">堆高车</a>业务要占整体业务 的<a href="http://www.008zhibo.com">直播吧</a>的1/3