吕卓人 薛小临 黄若文 长期以来，人们认为医学（尤其是临床医学）是一门实践学科，临床经验是最重要的。因此，逐渐形成了以个人临床经济和推论为基础的认识方式，以病理生理学实践或临床指标为评估标准的临床实践，以及以小范围或小规模临床研究结果指导临床的传统医学模式。 一、循证医学（evidence-based medicine）的概念 1992年加拿大临床流行病学家David Sackett教授及其同事，在长期的临床流行病学实践的基础上，首先提出循证医学的新概念。至今才9年，然而循证医学的观念已被广泛接受和传播，产生了不可估量的影响，在医学哲学和临床实践中发挥日益重要的作用。1992年David Sackett教授在加拿大McMaster大学创办了American College of Physicians Journal Club；同年，在英国牛津成立了以已故著名的英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane博士命名的Cochrane中心；1993年国际Cochrane协作网建立，已有13个国家参加（包括中国），为循证医学实践提供最佳证据。1995英国循证医学杂志创刊，众多的著名杂志和网站上（包括BMJ、JAMA、Lancet、Medline、Embase等）都及时地提供循证医学的重要信息，介绍循证医学的进展。国内的中华医学杂志、国外医学•心血管疾病分册、中国医刊等杂志也设立了循证医学专栏。多数西方国家已将循证医学列入继续医学教育的重要内容；美国70%以上的医学院校开设了循证医学课程；澳大利亚将循证医学纳入医学生的必修课；在网上已可查到涉及循证医学方方面面的丰富内容；已经出版了有关循证医学的专著十余部。 最近，David Sackett教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中将循证医学的定义修定为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施。”也就是说，在临床实践中，要将临床医师的专业技能、临床经验与当前系统研究所获得的结果结合起来，从患者的利益出发，以患者为对象，查找证据，严格评价，综合分析，将最佳的证据应用于临床实践。在循证医学理论指导下的循证医学治疗学，用国际公认的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验（randomizing control trial, RCT）、RCT的系统评价（systematic review, SR）和汇总分析（meta-analysis, MA）的结果，作为评价某种治疗之有效性和安全性最可靠的“金指标”。据此对原有的治疗方法或诊断手段重新加以评估，纠正和更新了以往不少模糊和错误的观点，也成为目前制定各种疾病的治疗指南，包括“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（JNC VI）”、“1999世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO-ISH）高血压防治指南”和“中国高血压防治指南”在内的主要依据。循证医学将所得到的令人信服的证据指导临床实践，不仅对提高医疗质量，而且将对整个临床医学的发展产生十分深远的影响。 二、循证医学的主要内容 循证医学实质上是一种方法学，主要由3个部分组成。 1．制定医学决策的技巧：（1）准确发现和认识临床上所面临的问题，了解解决这些问题所需的信息；（2）决策的过程、分析和评估；（3）成本-效果分析。 2．获取医学信息的方法：（1）应用先进的手段进行高效率的检索；（2）充分利用最新的医学文献和信息。 3．医学信息可靠性的评估，采用信息技术和逻辑思想，依据科学、严谨的科研设计原理和临床流行病学研究方法，掌握：（1）医学研究可靠性评估的指导原则；（2）应用医学研究结果的指导原则；（3）汇总分析的评价标准。 三、“心血管危险控制”决策的制定 1．“心血管危险控制”的定位：据1995年卫生部公布的统计数字表明，我国的心血管疾病（包括脑卒中）死亡已居全部死因的首位，占总死亡的40.7%，据此推算全国每年死于心血管疾病者在200万以上。就高血压病而言，全国有患者1亿多，每年新增患者350万，患病率每10年递增50%；每年新发脑卒中病例高达150万人，死亡100万，剩余的患者中75%致残。预计到2020年，冠心病和脑卒中将成为全球排名第1位和第4位的疾病。显然，心血管危险成为威胁人民健康的越来越严重的问题。冠心病、高血压、脑卒中、异常脂蛋白血症、糖尿病等不仅有诸多共同的危险因素，而且互为危险因素；在整体情况下，多种危险因素同时作用于机体，大大加重了心血管危险。因此，孤立的心血管危险因素的控制必然要被整体的“心血管危险控制”所替代。据RCT的结果表明，积极控制高血压，可使脑卒中和急性心肌梗死（AMI）的死亡率下降50%和40%。由此可见，“心血管危险控制”是一个迫切需要解决的问题，而且必将产生巨大的效益。 2．“心血管危险控制”的证据来自RCT：按循证医学的要求，为了评价药物或非药物治疗的有效性和安全性，必然设计和进行以死亡率、心脑血管事件、生活质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲RCT，以获得大量令人信服的有力证据。MA是将收集到的、已完成的、具有相同目的相互孤立的多项RCT研究结果，经严格的质量分析，进行系统的、定量和定性的综合性统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论，是一种更高一级逻辑形式的研究。MA有助于解决文献中相互矛盾的结论，加强主要结论和分层的说服力，也可能因样本数加大后说明新的问题。SR则按照特定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT，综合分析，得出简明、扼要的结论。RCT构成了证据的主体，作为证据本身的基础必须是来自科学、严谨的研究设计，即使是MA或SR，可由于方法不妥（如引用不同质的研究结果、样本数较小、引用的研究对象或结果按主观意愿有所取舍等），也同样可得到错误的结论。“最佳证据”还需要包括价格因素，某些疗效即使较好，但价格十分昂贵，实践中也是不可取的。至于专家的经验，是对医学实践的总结，但难免带有一定的局限性、专断性和主观性。因此，只有将临床医生的专业知识、临床经验和循证医学的最新证据相结合，才能形成“有权威的医学”，提出并实施最可靠、最安全、最经济、最有价值的“心血管危险控制”的决策。 3．成本-效果分析（cost-effectiveness analysis）：作为一种卫生经济学分析和评估方法，是医学决策制定的重要依据和技巧之一。成本-效果分析从整体上评估投入和收益间的关系，用于确定与医疗卫生有关的被评估对象的价值。成本-效果分析分为5步：（1）明确需进行分析的问题；（2）构建决策程序；（3）充填数据及资料：成本包括直接和间接成本两部分。直接成本是指直接用于患才预防、治疗和康复的支出，如检查费、治疗费、药费、医务人员的劳务费用等卫生服务所消耗的资源。间接成本则指由伤病或死亡使患者本人及其亲友们所付出的代价或社会成本，包括休学、病假、照料患者等所损失的工资、经费，或丧失劳动力所造成产值的损失。在成本-效果分析中，效果的评估多注重于健康水平，即生命质量的变化，如疾病治愈率、好转率的提高，发病率、死亡率的下降，人均期望寿命的提高等。一般采用患病与死亡的综合指标——质量生命年（QALYs），较少使用以货币计算的效益（成本-效益分析，cost-benefit analysis）来评估。（4）确定干预措施的价值：成本-效果分析的基本思路是以最低的成本去实现确定的计划目标。良好的结果有下列5种情况：①降低成本或节约开支达到相同的甚至更好的结果，如采取科学的治疗方案，包括健康的生活方式等非药物治疗方法；②成本虽增加，但增加的效益大于成本的增加，如采取疗效可靠的药物；③尽管效果差一些，但成本也低，如某些国产的疗效确切的药物，相对而言成本降低的幅度大于效益减少的程度；④成本相同但效果较好，遵循个体化原则，选择适宜该个体的药物；⑤效果相同但成本较低，优化治疗方案，降低费用。（5）敏感性分析：尽管成本-效果分析在应用于个体患者的决策选择方面有一定的局限性，但能对现有众多的诊断、治疗或其他干预措施的评估和临床上作出选择的决策提供客观的证据。近年来国内医疗费用上涨幅度过大，医疗开支连续多年以21%的涨幅递增。据统计，综合医院门诊费用增加3.3倍，住院费用增加2.1倍，随着人口老龄化和疾病谱的改变，预计医疗费用的负担将显得越来越沉重。疾病晚期治疗的直接和间接成本远远超过了预防所需费用，心血管危险的控制必须立足于预防。而且“心血管危险控制”的最佳决策必须从患者的利益出发，以尽可能少的投入来达到全面、综合控制心血管危险，保障广大人民群众对医疗卫生保健的需求，实现合理、有依据地使用高技术性的诊疗方法和科学防病治病的目标。 四、获得“心血管危险控制”最新信息的方法 现代科学技术，特别是计算机网络技术的迅速发展和推广，为我们提供了应用先进的手段进行高效率检索，充分利用最新医学文献和信息的可能。随着科学技术的高速发展，知识的更新和扩容的速度越来越快，每年递增10%以上。据统计，每年全世界至少发表医学论文200余万篇；医学文献每年以7%的速度增加，每10～15年增加1倍；全世界1992年心血管病的大型RCT只有200余个，到1998年增加到2 300多个；目前每年完成的随机化对照试验超过4 000例。这些研究结果除了能从一些杂志或学术会议中获得，而最简捷的方法是通过互联网去获取。下列网址可供查询：1. ACP Journal Club: http//www.acponline.org; 2. Centre for Evidence-Based Medicine: http// cebm. jreox. ac. uk; 3. Cochrane Collaboration: http:// hiru. Mamaster. ca/ COCHRANE; 4. Bandolier: http://www. jr2. ox. ac. uk: 80/Bandolier; 5. National Guideline cleaninghouse: http:// www. ngc. gov; 6. Physicians Online: http://www. po. com; 7. Cochrane Library: http://www. cochrane.org 五、医学信息可靠性的评估 1．文献的数量浩大，然而良莠不齐。据分析，1996～1998年3年中发表在中国某些专业杂志上所有治疗性研究文献共85篇，其中RCT仅占42.4%；36篇无对照组的研究中，21篇应该采用对照（占58.3%）；13篇有对照但未随机化分组的有6篇（占46.2%）；69篇未采用盲法的研究中，29篇（占42.0%）至少应该对结果测量者采用盲法。国外情况也类同，据报道北美全科医师领域每月发表的 250～300篇文章中，能满足合格有效的方法学要求的仅有10篇左右。阅读1～2篇文献，不加分析和评估而全盘吸收，很容易接受错误的观点。因此，掌握科学的评估原则和方法，才能获得可靠、有益的信息。 2．临床研究设计是否科学，研究结果是否真实，应从以下方面加以评估：（1）设立对照组；（2）随机化分组；（3）治疗组与对照组的可比性；（4）入选和剔除标准；（5）“盲”法及其实施过程；（6）观察指标的可靠性、精确性，确切终点；（7）有效样本数；（8）随访时间及其完整性，良好质控；（9）两组接受治疗的差异，控制偏差；（10）合理的疗效评估和统计学方法。 3．即使是RCT，也有许多因素可影响其可靠性，如临床研究的观察时间不够、非安慰剂对照、观察对象的局限性，其结果还随研究人群、年龄、各族、国家、地域、药品的质量、观察终点、指标的选择、观察方法的不同等而有所差异。因此，研究结果不能推论到该RCT研究范围以外的内容；不同专家常有不同的标准，对同一个研究结果可能有不同的评价，其权威性值得商榷。 4．按证据的质量（可靠性）可以分为5级：I：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的RCT后所作的SR或MA或方法可靠的多个RCT一致的结果。II：单个样本量足够的RCT结果，或方法可靠的多个RCT，但结果不全一致。III：设有对照组，但未用随机化方法分组的研究结果。IV：无对照的系列病例观察；方法论证强度低的观察性研究。V：专家意见。 5．汇总分析的方法不妥，也同样可能得到错误的结论。汇总分析质量特征：（1）前瞻设计；（2）准确终点；（3）同质对象；（4）涵盖全部研究和病例。 面临心血管危险向人们迫近，面对“心血管危险控制”的历史使命，循证医学为我们提供了正确的逻辑思维方式，快速获取信息的方法，要求我们在“心血管危险控制”临床实践中，将自己长期积累的专业技能和临床经验与新近系列研究所获得的客观科学证据有机结合，从广大患者的利益出发，为患者解除心血管危险的威胁。循证医学将成为我们控制心血管危险不可缺少的最佳助手。