冠心病规范化诊断处理与核素心肌显像的临床应用价值

发布于:2008-05-16 13:46

江苏省人民医院心脏科与核医学科李殿富

　　作者：李殿富,医学博士,江苏省人民医院核医学科主任;中华医学会核医学分会核心脏病学专业组委员。　

　一、危险分层是现代冠心病规范化诊断处理的关键与核心　　

核心脏病学技术,尤其是核素心肌灌注显像(MPI)主要用于冠心病的诊断处理,它能反映冠状动脉病变的功能意义,即病变是否已引起心肌缺血以及心室功能下降。以MPI为主的核心脏病学技术已得到美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)相关指南的充分肯定与推荐,近年MPI已成为美国最常用的冠心病诊断处理技术。　　

依据 ACC/AHA/ASNC的相关指南,通过对下面1个常见病例的诊断思路和处理过程可以说明核心脏病学技术的临床应用价值和方法。患者男性,59岁,急性心肌梗死(AMI)后1周,活动时有气短、胸闷,但无明显胸痛。　　

目前我国临床医生对AMI后患者的处理几乎都是直接进行冠脉造影并继而进行血运重建术,认为在药物治疗的基础上加用冠状动脉介入治疗(PCI)会使患者获得更大的益处,但一直没有可信的临床试验结果支持。根据 ACC/AHA的AMI指南,在决定该患者的处理方案之前应充分了解以下问题: 　　①AMI后,该患者是否还存在(可逆性)心肌缺血,心肌缺血的面积、程度和部位如何; ②前壁心肌梗死区域是否有存活心肌;③心肌梗死的面积和程度如何;④患者的心功能状况;⑤根据以上信息,判断患者其后发生恶性心脏事件的风险,即对患者进行危险分层:患者是属于高危(年恶性心脏事件率>3%)、中危(年恶性心脏事件率在1%~3%)还是低危(年恶性心脏事件率<3%);⑥制定合适的处理方案:做冠脉造影并进而血运重建术或者接受药物治疗。　　

MPI能够精确评估患者负荷和静息状态下的心肌血流灌注情况,从而明确有无心肌缺血以及缺血的面积、程度和部位,根据MPI能更准确地将患者分为低危、中危和高危,它是目前唯一通过一次检查可以同时了解心肌缺血和心室功能的技术。ACC/AHA/ASNC的相关指南一再强调应该将MPI作为冠脉造影的“看门人”,以减少不必要的造影,提高冠心病的临床诊断处理水平,同时减少医疗费用。　　

对于心肌梗死患者,还必须了解心肌梗死区域是以已坏死的心肌为主,还是以暂时失去功能但仍有代谢活动的存活心肌(冬眠或顿抑心肌)为主,因为血运重建术可使后者受益而对前者无益。MPI结合葡萄糖核素心肌代谢显像是目前公认的存活心肌检测的“金标准”。　　

核心脏病学内容主要包括以下3个方面:一是应用MPI判断心肌缺血或心肌梗死,其中近年进入临床应用的门控心肌灌注显像(G-MPI)在评价心肌血流灌注的同时可以测定左室功能;二是应用心肌代谢显像技术和(或)MPI以判断心肌梗死区域或室壁运动障碍部位有无存活心肌;三是应用核素心血池显像技术测定心室功能,它是心室功能测定的“金标准”之一,但由于G-MPI技术的出现,近年其临床应用已较少。　　

二、核素心肌灌注显像的临床应用适应证　　

根据目前的ACC/AHA/ASNC指南,MPI的主要临床应用适应证有: 　　

1.有症状的患者诊断冠心病;

2.有高危因素的无症状患者诊断冠心病;

3.对可疑或确诊的冠心病患者进行危险分层;

4.冠脉造影所发现的临界病变(血管直径狭窄在25%和75%之间)的功能意义判断;

5.血运重建术后的患者(再狭窄或桥血管再闭塞的诊断);

6.非心脏大手术之前评估患者的冠心病可能性及其危险度;

7.心功能不全患者的病因诊断;

8.有严重心律失常或心源性猝死患者的病因诊断;

9.冠心病的疗效评价;

10.存活心肌判断;