争议尤在 革新不断 冠心病介入领域年度评说
上海复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所     张峰 葛均波
 

       介入争议盘点

       经皮冠状动脉介入术(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效对比研究从未停歇,但目前尚无共识明确PCI和CABG治疗高危复杂病变的远期效果优劣。此外,在过去的一年中,有关药物洗脱支架(DES)与裸金属支架(BMS)以及支架置入技术的选择亦打擂正酣,请随我们一一回顾。

        PCI与CABG

       “擂台赛”进行时

       第一回合

       左主干或三支病变

       SYNTAX研究[2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会公布]12个月的主要终点事件结果显示,PCI组的主要心血管不良事件(MACE)发生率显著高于CABG组,两组次要终点事件发生率无显著差异。CABG组桥血管闭塞率为3.4%,PCI组支架内血栓发生率为3.3%,CABG组卒中发生率显著高于PCI组。

       里程碑意义SYNTAX研究的更大贡献是总结出了包含糖尿病对临床结果影响在内的SYNTAX评分标准,以更好地选择外科手术和PCI治疗适应人群。SYNTAX评分较低(0~22分)者接受PCI或CABG的疗效无差异,治疗方式的选择取决于临床表现、患者意愿和医生决策。对于评分中等(23~32分)的患者,PCI仍然是有效选择,采用何种治疗方式取决于患者的临床特点以及是否存在合并症。SYNTAX评分较高(≥33)者的血管解剖结构复杂,CABG应作为此类患者的首选治疗,PCI仅作为补充治疗手段。

       第二回合

       糖尿病及多支血管病变

       CARDia研究(2008年ESC年会公布)随访1年的初期结果显示,CABG与PCI治疗糖尿病多支血管病变的复合终点无显著差异,但PCI组的再次血运重建率高于CABG组,卒中发生率低于CABG组。

       颠覆性意义CARDia研究是首次得出PCI与CABG应用于糖尿病患者安全性和效果相当的随机对照研究。

       该研究至少表明,CABG不再是治疗糖尿病多支血管病变的唯一选择。此前,BARI研究(旁路血管成形术研究)结论一直是指导临床实践的依据。该研究糖尿病亚组分析表明,接受CABG治疗者的生存率高于接受PCI治疗者。

       在时隔1个多月后的2008年经导管心血管治疗(TCT)会议上,CARDia研究再次将糖尿病患者和多血管病变患者的血运重建治疗话题推向浪尖。在510例合并糖尿病的多支血管病变或复杂单血管病变患者中,接受CABG治疗者的再次血运重建率显著低于接受PCI治疗者。

       从上述研究得到的启示是,糖尿病患者再血管化进程有其特殊性,需要通过长期研究判断两种治疗策略的优劣。

       第三回合

       无保护左主干病变

       除非有桥血管或侧支循环保护,CABG一直被认为是治疗左主干病变最安全的选择。2008年公布的一系列研究提示,对于无保护左主干病变,PCI是可供考虑的治疗选择。例如,MAIN-COMPARE注册研究[2008年美国心脏病学会(ACC)年会公布]对2240例无保护左主干病变患者随访3年后发现,BMS组和DES组靶血管血运重建率分别是CABG组的11倍和6倍,3组复合终点事件发生率无显著差异。

       DES与BMS

       DES可用于治疗急性心梗吗?

       在急性心肌梗死患者中应用DES的安全性和有效性仍存在争议。

       2008年ACC会议公布的一项研究显示,与置入BMS者相比,置入DES者血运重建风险或由于冠状动脉再狭窄须再次行PCI的患者比例显著较低,DES组死亡率亦显著低于BMS组。该研究证实,DES治疗急性心肌梗死可防止支架内再狭窄,且似乎并不增加患者再发心肌梗死或死亡风险。

       HORIZONSAMI研究(2008年TCT会议公布)对3602例ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者分析后发现,与接受BMS治疗者相比,接受紫杉醇洗脱支架治疗者的缺血性靶病变重建率和造影界定的再狭窄率显著较低,两组MACE发生率和12个月时支架内血栓发生率相当。

       Culotte与Crush

       谁在分叉病变治疗中胜出?

       关于冠脉支架治疗分叉病变最佳治疗策略的争议不曾停止。

       2008年ACC会议上,一项研究直接对比了Culotte(裙裤式支架置入术)技术与Crush技术(挤压支架术)处理冠脉分叉病变的效果。结果表明,在DES时代,采用主边支双支架术处理冠脉分叉病变临床效果较为理想,与Crush技术相比,Culotte技术在降低边支血管支架内再狭窄率方面具有一定优势。

       CACTUS研究(2008年欧洲血运重建大会公布)对Crush技术和必要时T支架技术治疗冠脉分叉病变的效果进行了比较。结果发现,两组主支和分支病变界定再狭窄率和6个月时的MACE发生率无显著差异。
 

来源：中国医学论坛报