首都医科大学附属北京安贞医院     周玉杰 杨士伟
 

    　　
    　个人认为,经桡动脉介入治疗是一项较为简单且很有价值的治疗方法,这项技术的问题并未显著多于经股动脉介入治疗。接受经桡动脉介入治疗的患者在术后可立刻行走,也不会出现严重的出血。

       我对经桡动脉介入治疗的优势充满信心,创新被成功的渴望所推动,唯一的难处是,你不得不舍弃原已经熟稔于心的技能,通过学习掌握一些新技术。推动研发最重要的因素是患者,患者的利益是技术能否被获得认可和采用的依据。

       ——Kiemeneij教授

       历史回眸 大浪淘沙 砥柱弥坚

       心脏一直被认为是生命的禁区,直至70年前,这个禁区被一位刚通过执业医师资格考试、年仅25岁的德国医生打破。

       1929年,福斯曼(Forssmann)亲手将一根65厘米长的导尿管插入自己的左肘前静脉,并将其送入了右心房,拍下了医学史上第一张心导管胸片。当时Forssmann的行为在法律和伦理上都是被禁止的,因此,在肘前静脉穿刺成功后,护士不敢帮他推送导管,他只好亲手将导管送入自己的心脏。Forssmann先后17次在自己身上进行右心导管术,他这种无畏的行为在当时引起了众多非议和谴责,其研究被迫终止。

       27年后,Forssmann的工作得到了业界承认,他与另外两位专家共同获得了诺贝尔医学奖。在领奖时,Forssmann不无感慨地说:“心导管术是打开未知大门的一把钥匙,但在这之前的20多年里,没有人理解我!”纽约时报将Forssmann誉为超越所生活时代的科学家,是他拉开了人类心导管检查的序幕。

       1977年, 德国医生(Gruentzig)为1例38岁心绞痛男性完成了医学史上具有划时代意义的首例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),开辟了冠心病非外科手术治疗的新纪元。

       在2007年美国经导管心血管治疗年会(TCT) 30周年庆典上,那位已经68岁的患者(图2)走上讲台说:“我接受了Gruentzig医生富有想象力的介入手术,谁能想象到在30年后的今天,我还能健康地活着?”

       早期PTCA是在赛尔丁格(Seldinger)经皮股动脉穿刺技术和贾金斯(Judkins)冠状动脉导管基础上开展起来的。由于股动脉内径大,定位明显,穿刺容易,股动脉成为PTCA的常规途径。但随着介入治疗病例的增多,伴随出现的并发症例数也相应增加,严重出血问题使人们认识到经股动脉途径存在一定缺陷。

       为了克服经股动脉途径的不足,曾有人采取切开肱动脉作为入路途径,但这种方法可能会损伤正中神经或影响前臂血供,因此,经皮穿刺肱动脉或腋动脉未能普及。

       1989年, 加拿大医生(Campeau)首次经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影,发现与经股动脉途径相比,经桡动脉途径可显著降低并发症发生率。入路的改变不仅提高了手术安全性,患者术后可以立即下床活动亦成为经桡动脉途径介入治疗的巨大优势。然而,由于当时介入器械的限制和学习曲线较长,这一技术未被广泛采用,仅在部分研究中用于冠状动脉造影。

       1992和1993年,荷兰医生 (Kiemeneij,图3)接连报告了首例经桡动脉途径PTCA和支架置入术,引领介入心脏病学迈上了一个新的台阶。

       现状解析 泾渭分明 优势明显

       自1992年Kiemeneij开展首例经桡动脉介入治疗的16年来,这一技术取得了长足发展。经桡动脉介入治疗专用穿刺器械和指引导管的问世,满足了经桡动脉介入治疗的需要。目前,经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作,如支架置入后球囊对吻技术(final kissing)、挤压技术(crush)、血管内超声、光学相干断层扫描、旋磨或旋切等。经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变,亦可顺利完成对无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变和急性心肌梗死等复杂病变的治疗。

      近年来,大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻性、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。2008年一项发表于《美国心脏杂志》(Am Heart J)的荟萃分析显示,与经股动脉途径相比,经桡动脉介入治疗在严重出血并发症和主要心血管事件方面均有显著优势。最新完成的OASIS 5试验(随机双盲多中心研究)证明,各类出血并发症的减少将显著提高患者的生存率。

       未来远景 循序渐进 革故鼎新

       推广与普及

       虽然强有力的证据表明经桡动脉介入治疗具有独特优势,但不同国家或地区对这一新技术的接纳程度存在明显差异,ACUITY研究(前瞻性随机对照研究)对17个国家450个中心调查后发现,挪威和法国的经桡动脉介入治疗率逾八成,而美国和澳大利亚则不足一成。因此,进一步推广和普及这项技术的应用是现阶段经桡动脉介入治疗发展的主要问题。

       规范与提高

       ● 规范经桡动脉介入治疗操作流程。

       ● 与经股动脉途径相比,经桡动脉介入治疗主要改变了血管入路,实际操作时,在指引导管到位后,经桡动脉或股动脉介入治疗并无重大区别。因此,未来二者均面临支架内再狭窄、晚期血栓和分叉病变完全覆盖等共同问题。

       ● 需要更加符合前臂动脉走行特点及支撑力更好的指引导管。

       ● 需要进一步完善现有各种操作技巧,减少不必要的X线暴露时间。

       ● 摸索解决在前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作方法,提高手术成功率。

       ● 需要对经桡动脉介入治疗后桡动脉的损伤及修复情况开展深入临床研究。

       后记

       任何一项技术从探索、成熟到完美总要经历一个发展过程,作为冠状动脉介入治疗的不同入路,经股动脉和桡动脉途径介入治疗各有优势,不必刻意追求相互替代。根据患者的实际情况选择路径,追求最低代价和最小痛苦是完成复杂心血管介入手术的总目标。

       由首都医科大学附属北京安贞医院主办的2009国际经桡动脉介入治疗高峰论坛(TCI)暨PCI围手术期抗栓治疗研讨会将于1月9日~10日在京召开。该研讨会旨在促进经桡动脉介入治疗和围手术期抗栓治疗在我国的规范化发展,缓解“看病难、看病贵”的现状,对医疗模式作出新的探索和实践。
 

来源：中国医学论坛报