作者：廖德宁　张澎湃　整理　 第二军医大学附属上海长征医院 上海交通大学医学院附属新华医院 

       在“上海节律论坛2008”会议上，第二军医大学附属上海长征医院廖德宁教授结合自己的研究成果，就血管迷走性晕厥（VVS）的非药物治疗进行了精彩的讲演。

        
       廖教授指出，VVS是临床晕厥的最常见原因，严重影响患者的日常生活质量，在高风险职业人群如飞行员、驾驶员中危害更大。目前VVS的药物治疗效果不佳，非药物治疗概括起来主要有：一般治疗、物理治疗、永久性起搏治疗和射频消融治疗。

       廖教授主要介绍了他所进行的射频治疗VVS的探索研究。他提到，病理性Bezold-Jarisch 反射（BJR）是VVS
的主要发病机制，支配心脏的迷走神经节分布于心外膜下近心肌层处的脂肪垫内。支配窦房结的迷走神经节主要位于右肺静脉和右心房之间的脂肪垫（RPV脂肪垫），支配房室结的迷走神经节主要位于下腔静脉和左房之间的脂肪垫（IVC-LA脂肪垫）。

       大部分支配房室结和窦房结的迷走神经首先通过位于上腔静脉与主动脉根部之间的脂肪垫（SVC-AO脂肪垫），然后放射至RPV、IVC-LA脂肪垫及两侧心房。对于频繁发作的VVS患者，改变其心脏迷走神经支配可能会影响BJR，并提供一个针对发病机制的治疗策略。通过射频消融阻断迷走神经的心脏传出支可能有助于消除BJR发生时的心率减慢，从而抵消由于心率减慢而引起的心输出量减少及血压下降。

   
       廖教授的研究团队观察了射频消融犬SVC-AO、RPV及IVC-LA脂肪垫对藜芦定诱发的BJR的影响，结果显示消融组在推注藜芦定后的心率的下降程度显著低于对照组，但动脉压、左心室压及±dp/dtmax变化与对照组相比无显著差异，这说明射频消融犬 3个脂肪垫能明显消弱藜芦定诱发的BJR的心脏抑制成分，但不能削弱其血管抑制成分，提示此法对防治心脏抑制型VVS可能有效。

   
       廖教授还介绍了VVS的其他非药物治疗方法。其中，一般治疗主要是通过心理干预，进行认知行为治疗，通过改变不良认知，消除不良情绪和行为。通过对患者的强化宣教，使患者认识VVS的一些前驱症状，在一定程度上减少外伤等不良后果的发生。增加血容量可能也是一种治疗方法，通过增加盐的摄入，增加直立耐受性，从而减少VVS的发生，但现有的研究还不能证明这种方法的有效性。

       物理治疗主要是通过对患者进行直立倾斜训练（后上背部紧靠墙壁，两脚离开墙壁15 cm呈倾斜位，看护下每次30~45 min，每日1~2次），逐步增加患者对体位改变的耐受性，从而降低VVS的发生。但是对此种方法的研究较少，入选病例数不足，而且结果也并不一致。近年来，通过下肢肌肉收缩训练来防治VVS日益受到重视，效果有待进一步研究来证实。

   
       许多临床试验表明，对心脏抑制型及混合型VVS，心脏起搏治疗可成功地预防或减少晕厥发作。非双盲设计的VASIS研究显示，在VVS患者中植入双腔起搏器，并程控为DDD-CLS模式，可以有效预防晕厥。但是双盲研究却得出了阴性结果。因此起搏治疗是否存在持久的益处尚需更长时间且更充分的双盲试验来验证。

   
       由于VVS发病机制复杂，虽然在非药物治疗工作中已获得较大进展，但还有许多问题存在着争议。相信经过进一步深入的实践、探索与研究，新的研究结果将不断出现，VVS的治疗必将会取得突破性的进展。

来源：医师报