心衰防治的现代观念:早期干预、重在预防
南京医科大学第一附属医院     黄峻
 

       当前,心力衰竭(心衰)已成为全球心血管领域重要的公共卫生问题。我国心衰流行病学调查显示,心衰患病率为0.9%,该比例随年龄增加而显著升高,且人群分布与主要发病因素(冠心病和高血压)相一致。随着我国社会老龄化进程及冠心病和高血压的流行,心衰患病率不断攀升。

       《2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)指出,有临床症状的心衰患者5年死亡率与恶性肿瘤相当。因此,基于现有循证医学证据来制定合理有效的心衰防治措施,以改善患者预后、降低心衰发病率与死亡率,无疑是临床工作的当务之急。

       心衰病理生理 神经内分泌系统过度兴奋和心肌重构成为主角

       心衰是一种进行性疾病,心肌损害在病程中不断加重,大致分为3个过程。

       神经内分泌系统过度激活 交感神经系统在心肌初始损伤后过度激活,随之肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)兴奋性异常增高,激活多种内源性神经内分泌和细胞因子,如血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、醛固酮等,促使血管收缩、血压升高、间质纤维化、心脏负荷增加。

       心肌重构 神经内分泌与细胞因子的长期、慢性激活,可改变心肌结构、功能和表型,造成病理性心肌细胞肥大、凋亡增加、坏死及心肌细胞外基质过度纤维化和降解增加。临床表现为心肌质量增加、心室容量增大及形状改变。

       心衰 心肌重构与心功能降低反过来进一步激活神经内分泌系统和细胞因子,形成恶性循环,最终导致心功能障碍,出现收缩或舒张功能衰竭,或两者兼而有之。心衰一旦从无症状进入有症状阶段后,病情加速发展,直至出现终末期心衰。

       心衰临床过程 划分阶段、防治结合、开创先河

       “心血管事件链”概念 心衰发展过程构成了从多种危险因素至终末期心衰的完整“心血管事件链”(图1)。此概念将基础研究成果与临床转归密切结合,表明积极干预各种危险因素(如高血压、糖耐量受损、血脂异常、肥胖等),有可能避免或延缓心血管疾病及严重事件的发生。该里程碑意义的全新观念,从根本上改变了心血管疾病临床工作的格局和思路,更强调防治结合的重要性。

       心衰阶段划分 2001年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)的《成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》将心衰全过程分为A、B、C和D 4个阶段,体现了心血管事件链的核心思想,迅速被学界普遍采纳。我国《指南》也采用了该阶段划分法。

       阶段A:仅有各种危险因素,尚无心脏结构与功能异常,也无心衰临床表现。阶段B:已有结构性心脏病如左室肥厚、心肌梗死等,但尚未出现心衰临床表现。阶段C(临床心衰阶段):此时已有结构性心脏病,且既往或目前有心衰临床表现。阶段D(终末期或难治性心衰阶段):特点是患者虽经积极内科治疗,但休息时仍有症状,且预后极差,平均生存期短于半年。

       心衰阶段划分的临床意义 心衰阶段划分与NYHA分级完全不同,前者立足于心衰演变全过程,而后者主要根据患者当前心功能状况进行界定。心衰阶段划分最重要的意义在于贯彻了“心血管事件链”概念,将防治结合,强调临床医师应积极处理阶段A患者,防止其演变到阶段B;对已有结构性心脏病的患者,则要积极干预,延缓或防止其演变成伴临床表现的心衰(阶段C)。

图1 心血管事件链:早期干预、重在预防、最终受益

图2 Val-HeFT研究:缬沙坦降低全因死亡率与发病率联合终点13.2%

表 2005年美国《成人慢性心衰指南》中心衰各阶段ARB的选择

       心衰防治的现代观念 早期干预、重在预防

       心衰防治的现代观念与我国传统医学“上医治未病”理念不谋而合。2008年AHA《心力衰竭预防共识》指出,心衰是一种难治疗却可预防的疾病,疗效虽有改善,但预后仍不理想。

       就心衰主要危险因素高血压而言,平均收缩压降低2 mmHg,心血管事件死亡风险下降约10%;收缩压降低10~12 mmHg或舒张压降低5~6 mmHg,心衰风险降低52%,证实心衰早期干预胜于晚期治疗。

       β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、利尿剂和地高辛作为国内外指南推荐的心衰治疗基本药物,前4种均为神经内分泌抑制剂,可缓解心衰症状、降低病死率,并改善预后,从而印证了心衰基础研究结果的正确性,即心衰基本机制是心肌重构,后者源于交感神经系统和RAAS过度兴奋。

       心衰药物治疗 ARB从崭露头角到不可或缺

       ARB与ACEI预防心衰同样有效

       AHA心衰预防策略指出,阶段A和B患者在积极控制危险因素时,应服用ACEI(ARB)及β受体阻滞剂。

       尽管ARB晚于ACEI用于临床,但研究证实,其心衰防治效果与ACEI等同,可用于高血压、心衰、心血管疾病高危人群、代谢综合征的治疗。因ARB阻断RAAS更有效,不良反应少见,患者依从性好,故临床应用广泛。

       降压及预防新发糖尿病

       VALUE研究入选1.5万余例伴心血管疾病的高血压高危患者,随访6年后,ARB(缬沙坦)组与钙拮抗剂组相比,糖尿病新发率显著降低23%,这可能与胰岛素敏感性改善有关。此外,ARB降压效果与ACEI及钙拮抗剂等降压药相似,ARB中应用较早的氯沙坦、缬沙坦与晚近问世的药物降压效果相当。

       预防初发心衰,降低心肌梗死病死率

       VALUE研究还证实,缬沙坦显著降低心衰初发率37%,该结果被缬沙坦急性心肌梗死试验(VALIANT)进一步证实。后者入选1.4万余例患者,平均随访2年后发现,缬沙坦保留了卡托普利几乎所有的生存益处,且降低病死率25%,促使美国FDA批准缬沙坦用于治疗心肌梗死后患者。

       改善心衰预后

       我国《指南》明确推荐各类ARB用于长期治疗慢性心衰,并指出ARB中的坎地沙坦和缬沙坦有益于降低慢性心衰死亡率及病残率。2008年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》将ARB的证据级别从B级升至A级。

       缬沙坦心衰试验(Val-HeFT)表明,缬沙坦组死亡率及死亡与病残复合终点发生率较安慰剂组显著降低13.2%,心衰住院风险显著降低27.5%(图2);未应用ACEI的亚组患者应用缬沙坦可显著降低死亡与病残复合终点发生率44%,且预后明显改善。

       从证据到临床应用

       ARB的心衰防治疗效已获肯定,为获得更明确的心血管病防治疗效,推荐优先选择ARB中证据较充分的药物(表)。
 
来源：中国医学论坛报