献言中国指南修订 传递最新学术动态 回顾2009 CHIEF之精彩

        高血压及相关疾病中青年专家论坛（CHIEF）是一项由中国高血压联盟主办的学术活动，旨在推动学术交流，并为锻炼和培养人才发挥积极作用。2009年6月26-27日，CHIEF在成都举办，其浓郁的学术气氛及热烈的讨论场面值得邀读者共同回顾。

        指南修订 各抒己见

        随着新版欧洲及美国高血压指南的呼之欲出，指南更新成了当前的学术焦点。与此同时，《中国高血压防治指南》也正在加紧修订，本届CHIEF以“我为《中国高血压防治指南》修订献言献策”为题开展了演讲比赛，多位医生旁征博引，各抒己见。

        1 关于高血压治疗的依据

        浙江医院唐新华教授根据近年来指南在基层的执行情况，认为以高血压分级为治疗依据更为合理。

        唐教授认为，2005版指南所采用的心血管危险分层评估标准在临床应用中缺乏可靠性、可及性和可行性：①2005版指南明确指出，由于我国目前尚缺乏系统的研究资料，弗雷明汉（Framingham）标准不一定适用于我国，只具有参考性；②心血管危险分层评估标准涉及30余项指标，而我国高血压患者多达2亿，大多数患者没有条件在治疗前完成所有指标的检测；③高血压防治主体在基层，要求广大社区医生对每例高血压患者做出准确的危险分层，必然面临社区医疗设备不足、医生医疗水平相对有限以及患者经济状况无法承受的三重窘境。

        此外，2005版指南指出，低危及中危高血压患者应先接受数月生活方式干预，无效后才启动药物治疗，而单纯生活方式干预仅对30余项危险因素中的6项有效，加之危险因素改善后对血压的影响有限（降压2~8 mmHg），以致于会阻碍患者血压尽早达标的进程。

        关于高血压分类

        四川大学华西医院张新军教授认为，将“高血压前期”定义引入中国指南意义重大，建议在高血压治疗策略部分增加关于“高血压前期”的内容，并根据总体心血管危险程度制定干预策略。

        我国流行病学资料已显示，血压水平＞120/80 mmHg的“正常”血压人群，10年心血管危险较血压水平较低的人群增加1倍以上，充分体现了血压水平与心血管发病危险连续相关。在上述背景下，对此类人群强化血压“增高”的概念，而不是强调血压的“正常性”，更有利于尽早建立高血压预警意识。更重要的是，血压水平为120/80 mmHg和130/85 mmHg以上的“正常”血压者，在未来10年中分别有近半数和六成以上人群将进展为真正的高血压，其严重性和现实意义不可小觑。

        此外，近年临床研究显示，降压治疗的获益人群涵盖了血压水平<140/90 mmHg的高危患者，因而应充分关注处于“高血压前期”的心血管高危人群。在进一步强调生活方式干预的基础上，对这部分患者尽早给予积极合理的药物治疗。

        关于高血压称谓及老年人降压目标

        宁波市第二医院江隆福教授提出，指南修订应先从改变高血压称谓开始，建议将“高血压病”定义为一组以血压升高为特征，伴或不伴有多种心血管危险因素、疾病早期标志物、靶器官损害和多种（心血管）临床情况的心血管综合征。上述定义有助于医生在诊断高血压病伊始就积极明确病因，并正视危险因素的存在。

        2005版指南指出，老年患者的降压目标为收缩压（SBP）＜150 mmHg，如能耐受可进一步降低。然而，多数国内外大型临床研究入选患者的平均年龄均在老年范围内，但目标血压均＜140/90 mmHg，所以建议将60~80岁老年患者的目标血压定为＜140/90 mmHg，如能耐受可进一步降低。基于2008年公布的一项针对老老年患者的降压研究（HYVET）结果，建议将80岁以上老年患者的目标血压定为＜150/90 mmHg，如能耐受可进一步降低。

        学术动态 精粹传递

        本届CHIEF举办前夕，恰逢第19届欧洲高血压会议在意大利米兰落下帷幕，上海瑞金医院张维忠教授精选了此次高血压领域年度盛会的精华，与参会医生分享。

        1 临床研究亚组分析 回味悠长

        LIFE研究 在收缩期高血压合并左心室肥厚的患者中，心房颤动（房颤）新发率为4.9%。降压治疗每使SBP下降1 mmHg，可降低房颤发生率3%。

        VALUE研究 与血压控制时间比例＜25%、25%~50%、50%~75%的患者相比，血压控制时间比例＞75%者主要终点、心血管死亡及发病、致死或非致死性卒中及致死或非致死性心梗发生率均降低。经多变量校正后，这一结论仍然成立。

        此外，校正前的舒张压（DBP）与主要终点事件存在J型曲线关系，与DBP为79 mmHg相比，DBP＜70 mmHg显著增加主要终点发生风险48%，但这一关系在校正后并不存在，提示有其他原因（如基础疾病、体位性低血压等）使这部分患者不适于将DBP降至＜70 mmHg。此外，校正前的SBP与主要终点事件的J型曲线关系并不明显。

        HYVET研究 与SBP为140~159 mmHg的老老年患者相比，SBP＜140 mmHg的老老年患者，全因死亡率及心血管事件发生率有所增加。80岁以上老老年高血压患者约9%有明显的体位性低血压。体位性低血压在已有心脑血管病史、坐位SBP较高的患者中容易发生，且死亡率相对较高。

        ADVANCE研究 尿微量白蛋白（MAU）联合估计肾小球滤过率（eGFR）的基线情况可用于评估大血管事件及心血管死亡风险，两者有叠加效应。尿蛋白与肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或eGFR＜60 ml/（min·1.73 m²）的患者更能从培哚普利联合吲达帕胺治疗中获得改善大血管事件、心血管死亡及全因死亡的益处。

        ACCOMPLISH研究 研究入选时有18%的患者eGFR＜60 ml/（min·1.73 m²），这部分慢性肾脏病（CKD）3期患者的血压控制率（＜130/80 mmHg）较低，仅为18%。

        在减少尿蛋白、逆转临床蛋白尿或使MAU恢复正常方面，氨氯地平联合贝那普利（A+B）均显著优于贝那普利联合氢氯噻嗪（B+H），且前者在减少肾脏终点事件上也具优势。但值得注意的是，对于eGFR≥60 ml/（min·1.73 m²）的患者，A+B能显著降低复合心血管死亡或发病风险[风险比（RR）为0.74]，但对于eGFR＜60 ml/（min·1.73 m²）的患者，尚未得到相同的结论（RR为1.05，95%CI为0.83~1.31）。

        2 临床研究及荟萃分析 亮点频现

        EXFLOR研究 氨氯地平联合缬沙坦与氨氯地平联合阿替洛尔相比，治疗24周后，肱动脉SBP与脉压（PP）水平两组无显著差异。然而，前者中心SBP及中心PP分别较后者显著下降3.95 mmHg 及3.74 mmHg。分析大动脉增强指数后发现，前者数值较后者显著减小6.5%，校正心率（75次/分）后，两者差距仍达2.8%。

        摄盐量与心血管终点事件 该项入选1985-2008年十余项相关研究的荟萃分析表明，氯化钠摄入量每增加5 g/d，卒中及心血管疾病风险均显著增加（相对风险分别为1.23及1.17），首次证实了摄盐量与终点事件的关系。

        小剂量氢氯噻嗪的降压疗效 24小时动态血压监测结果表明，小剂量氢氯噻嗪（12.5~25 mg）的降压效果显著劣于其他种类降压药物。该研究结果直接挑战了噻嗪类利尿剂的降压治疗地位。

        然而张教授认为，由于该荟萃分析只针对小剂量氢氯噻嗪单药治疗，而临床上多将小剂量氢氯噻嗪与其他药物联用，所以该荟萃分析结果无法真正体现药物在联合治疗中的价值。

        3 指南更新 重中之重　　欧洲高血压学会（ESH）指南更新主要包括针对代谢综合征人群、婴幼儿和儿童、成年人在内的3大部分。

        针对代谢综合征人群 这部分指南已于2008年在《高血压杂志》上发表，指南指出代谢综合征人群的降压治疗应选择不增加胰岛素抵抗、抑制交感神经过度激活及控制水钠潴留的药物，并推荐药物与非药物治疗相结合的方式，首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），次选钙通道阻滞剂（CCB）或有血管扩张作用的β受体阻滞剂。

        针对婴幼儿及儿童 这部分指南将于2009年9月公布，指南使用百分位等级而非具体血压数值来确定婴幼儿及儿童高血压，并进行分级。由于此类患儿多为继发性高血压，因此该指南着重强调了对不同年龄段的患儿进行继发性因素的评估，且不推荐对任何高血压患儿积极开始药物治疗，仅当患儿出现症状、继发性靶器官损害和（或）合并糖尿病时才启动药物治疗。此外，与成年人治疗策略不同的是，该指南更强调单药治疗，提倡尽量减少联合用药的种类。

        针对成年人 这部分指南将于2009年10月公布，有以下要点值得强调：①一般人群及高危以上人群启动降压治疗的血压水平分别为140/90 mmHg及＜130/85 mmHg，目标血压分别为＜140/90 mmHg及＜130/80 mmHg；②推荐降压治疗的血压控制低限为120/70 mmHg；③淡化一线降压药物概念，强调首选联合治疗，重视ACEI、ARB和CCB的治疗地位；④推荐80岁以上高龄高血压患者接受降压治疗。

        （陈婕 整理，张维忠教授 审校）

        来源：中国医学论坛报