关于药物洗脱支架，为何要旧事重提？

        这个问题的答案通过梅奥诊所大卫·霍姆（David R.Holmes）教授为我们提供的一组数字即可窥见一斑。在Pubmed上搜索药物支架血栓，可以找到5478篇文献。通过Google搜索药物支架血栓处理，可以找到277万篇引文。如果数字不能说明问题，不妨让现场调查结果来说话。像潮水一般涌入2009年 ESC年会会场的专家学者中，约半数表示对药物支架的安全性持质疑和担心态度。

        这种对药物洗脱支架（DES）安全性的火热关注和担心源头为，2006年在西班牙巴塞罗那召开的ESC年会上,一项关于DES置入后死亡率和晚期血栓事件增加的报告。这项报告的发布导致DES应用率自2003年的11%一路飙升到2006年的31%，但在2007年陡然下跌。

        面对DES应用率的大起大落和临床医生的普遍困惑，此刻，让我们再次重返巴塞罗那，回眸DES安全性的历史遗事，来明确DES血栓形成究竟是堵塞了血管？抑或堵塞了DES发展之路？

    DES究竟安全与否？

        瑞士日内瓦大学爱德华多·卡门清德（Eduardo Camenzind）教授指出，一些大规模观察性研究显示，DES和裸金属支架（BMS）的总体安全性无差异，但事实上，大多数注册研究显示，虽然DES置入者发生的死亡和心肌梗死风险较低，但晚期支架内血栓风险较高。因此，关于支架内血栓形成的争议尚未平息。

        德国心脏中心阿德南·卡斯特拉蒂（Adnan Kastrati）教授表示，他个人对DES的安全性充满信心，认为DES的长期安全性优于BMS，且在高危患者中以及非适应证应用情况下，DES的安全性仍然较好。许多随机研究、注册研究和最新分析结果均证实，DES相关死亡率与BMS相比并未升高。DES仍然是目前预防再狭窄最有效的治疗策略。

        瑞典乌普萨拉大学斯塔凡·詹姆斯（Staffan James）教授带来了SCAAR（瑞典冠脉造影和成形术注册）研究6年随访结果。该研究显示，DES置入者发生的死亡或心肌梗死的风险与置入BMS者相当，甚至更低，即使在ST段抬高心肌梗死和糖尿病患者中亦是如此。

        David R.Holmes教授评论道，DES并不是支架内血栓的唯一“承包商”，BMS应用过程中同样存在支架内血栓形成风险。

        DES的安全性何时才能一锤定音？或许，正如Adnan Kastrati教授所言，未来有关DES安全性的研究，应当全面纳入更多真实而复杂的临床病例，来进一步明确DES的安全性。目前的随机、对照临床研究尚缺乏足够效力来评估DES的安全性。

    解决支架内血栓问题，有何良方？

    　 Eduardo Camenzind教授指出，除了DES本身，还有很多病变局部和综合因素（如操作相关因素、病变特点、患者临床特点等）也可导致支架内血栓形成。David R.Holmes教授支持这一观点。他指出，当前吸烟、因糖尿病接受胰岛素治疗、有心肌梗死病史以及支架释放后应用球囊等，均是晚期支架内血栓形成的独立预测因素。

        优化病例选择和支架置入技术，研发无潜在毒性聚合物涂层的新型支架，优化血小板功能检测，以及遵循循证医学证据进行抗血小板治疗，对导致血栓形成的系统因素进行干预，可以在一定程度上避免DES血栓形成。

        专家们呼吁，开展有针对性设计的随机临床研究，以确定DES置入后最恰当的抗血小板治疗时程尤为重要。
 

文章来源：中国医学论坛报