北京大学人民医院    刘健


        不可否认，球囊血管成形术和裸金属支架（BMS）治疗无保护左主干病变的死亡和再次血管重建率较高，但药物洗脱支架（DES）有望改善此类患者的预后。

        支持DES治疗的证据

        对于左主干病变局限于左主干开口或中段的患者，DES治疗的效果较好。一项研究采用DES治疗开口或中段病变的无保护左主干病变，2年后靶血管重建率（TVR）仅为4.7%。

        但是，累及左前降支（LAD）和（或）回旋支（LCX）开口的无保护左主干病变患者常需要置入2枚支架，远期预后不满意。Scripps进行的一项50例患者的小样本研究发现，84%的患者需要使用多枚支架，9个月的心脏性死亡率虽仅有2%，但TLR高达38%。

        直径较大且无钙化的左主干病变患者预后较好，而管腔小、钙化重的患者远期预后不佳。此外，还要注意左主干病变常合并冠脉多支病变或慢性完全闭塞病变，这有可能会增加再次血管重建。患者的临床特征和并存疾病也对预后有影响。

        对于远端左主干分叉病变，若置入2枚DES，LCX开口处易发生再狭窄。但仅用1枚DES，再狭窄和再次血管重建率较低。

   
        几个比较DES和CABG治疗无保护左主干病变的小样本和Seung等的大规模研究中，两种治疗后患者的死亡率相似，但DES组患者TVR较高。SYNTAX研究中有705例无保护左主干病变患者，1年随访时，在包括死亡、心肌梗死和卒中的复合终点方面，DES和CABG无差异。一项Meta分析纳入了17项接受DES治疗的1278例无保护左主干病变患者，有些研究因入选了AMI和因非心脏并发症死亡的患者，早期死亡率为两位数。但中期结果（中位随访10个月）令人鼓舞，死亡率仅为5.5%和TVR仅为6.5%。

        不支持CABG治疗的证据

        CABG和PCI的争论焦点为死亡率和再次血管重建，但忽略了其创伤大，及非左内乳动脉（LIMA）)旁路移植的弊端。

        大隐静脉桥的不足

        大多数患者只能采用1根动脉桥。2006年胸外科医师学会报道的156 128例CABG患者，LIMA使用率达88.2%，双内乳动脉的使用仅4.4%，桡动脉使用仅7.7%。目前，世界上最常用的手术移植血管是大隐静脉桥（SVG）。有报告称，CABG后5个月，有35%的移植静脉桥的自身冠状动脉完全闭塞。移植桥血管会加速自身病变的完全闭塞。接受移植SVG的冠脉病变加速显著快于LIMA桥。Cleveland的资料表明，5年静脉桥血管通畅率不足40%。

        入选了3014例患者PREVENT-IV试验表明，在12～18个月时，25%的SVG发生了闭塞，1年后40%以上的患者至少有1支SVG闭塞。静脉桥血管失败明显增加了死亡、AMI和再次血管重建率。PRAGUE-4也发现，1年后有近半数的SVG完全闭塞。问题是，有多少外科医生能够明确告诉患者，非LIMA桥血管能够使用多长时间？

        桥血管病变后的处理
   
SVG桥闭塞后，自身冠脉病变加速，若已至完全闭塞或纤维化、钙化严重时再进行PCI较难，有可能永远失去PCI机会。CABG后再次血管重建的成功率低，有些只能选择PCI，还有很多患者没有再次血管重建的可能，因为风险高、成功率低。因此，在临床试验中PCI后再次血管重建的增加有可能是误导，PCI与CABG不同，PCI后患者仍有条件再次血管重建。

        CABG后的死亡率
   
        多数试验显示在多支血管病变的患者中，二者的死亡率并无差别，但CABG后的再次血管重建降低。但有人怀疑这些结果是否有临床意义。Cedars-Sinai医疗中心一项研究显示，接受CABG的患者卒中、恶性心律失常、功能衰竭、因出血重复行手术和心脏填塞的发生率更高。53%的接受CABG的患者出现并发症，而接受DES的患者只有1%。CABG治疗后的平均住院天数为8.4±6.3天，而DES组患者只有3.0±4.8天。LE MANS研究也显示，CABG组的30天严重事件的发生率显著高于PCI组（28% vs. 8%；P=0.006）。实际上，在最近的一项Meta分析中，CABG后卒中的发生率增加了一倍（1.2% vs. 0.6%; P=0.002）。Duke医疗中心还发现，CABG后有53%的患者在出院时有认知功能的减退，有42%的患者持续到5年以上。

   
        以下情况我会倾向于选择CABG：（1）除无保护左主干病变外，存在有左冠脉1支或多支完全闭塞性病变；（2）除无保护左主干病变外，其他血管细小迂曲，而且钙化严重；（3）无保护左主干病变严重钙化且累及远处分支；（4）左主干小（直径<3 mm）且近端LAD和LCX均≤2.5 mm；（5）患者不能耐受长期抗血小板治疗。
   
        以下情况我强烈推荐接受DES：（1）无保护左主干病变位于左主干开口或中段；（2）无保护左主干病变位于远段分支，但一个分支大致正常，允许使用crossover技术；（3）无保护左主干病变同时累及远段的两个分支但左主干管径较大（≥3 mm）并且钙化不严重；（4）患者有严重的并发症，CABG手术的风险高。
   
        此外，也需考虑其他的危险因素，如糖尿病或左室功能不全。但这只是个人观点。目前ACC/AHA指南中，若适合行CABG的患者，PCI治疗无保护左主干病变为Ⅲ类推荐，不适宜行CABG者则为Ⅱa类推荐。

CABG仍是左主干病变首选
北京大学人民医院    陈彧

        到目前为止， AHA/ACC指南仍然将CABG列为左主干病变患者的首选治疗方案（证据级别Ⅰa）。

        PCI治疗左主干病变有难度

        理论上讲，PCI对于左主干病变有优势：第一，左主干直径较大，即使支架本身有些许问题，也不会导致冠脉明显狭窄；第二，左主干的位置在冠脉近端，导丝相关的并发症较少；第三，单纯左主干狭窄要比左主干分叉相对简单效果可能越好。但介入治疗的劣势是左主干长度短且分支复杂，有10%~15%的还存在中间支，使之成为三分叉状。

        Valgimigli等发现远端左主干病变的患者比非远端左主干病变的患者心血管不良事件发生率明显增高。有49%~89%的患者患有左主干远端狭窄，所以想避免因冠脉分叉给PCI带来的不便从解剖上讲是不可能的。由于左主干平均长度只有10 mm（1~30 mm），而目前能用的支架最短也要8 mm。即使将支架的一端紧贴左主干开口放在主动脉内，离左主干分叉处也只有2 mm的距离。只有长左主干近端病变进行PCI才有优势，而这类患者不足10%。

        DES治疗左主干病变疗效有差异

        PCI患者治疗左主干病变后再次血管重建的比例明显高于CABG患者。CABG缓解左主干患者心绞痛的效果明显优于金属裸支架（BMS）患者。而对于DES，不同研究的结果尚不能达成统一意见。一项研究对50例使用DES进行治疗左主干病变进行了5.2个月的随访，42%的病例进行了冠脉造影，靶病变部位需要再血管化的只有6%。而另一项对50例介入后9.2个月的患者随访中，98%的病例进行了冠脉造影，靶病变部位需要再血管化的竟达到38%。

        CABG采用动脉桥优势明显

        PREVENT IV研究发现，CABG后12~18个月的静脉桥闭塞率达45%。而Cleveland医学中心的研究发现静脉桥闭塞率只有22%，相当于PREVENT IV研究的一半。还有一项研究显示，术后5年只有14%的静脉桥闭塞。Bravata等报道，BMS置入后5年再次血管重建率为40.1%，而CABG组只有9.8%。应该说，在术后5年时，静脉桥相对优于BMS。

        动脉桥明显优于静脉桥，就好比DES优于BMS一样，现在可以应用双侧乳内动脉或桡动脉对左主干病变进行血管重建。使用动脉桥的患者5年的死亡率为2%~5%，10年的死亡率仅为10%。95%的患者术后1年动脉桥通畅。因此应该先关注外科手术动脉桥的使用率。尽可能使用动脉桥也成为对外科医生的基本要求。

        再次血管重建率高是PCI的劣势

        Takagi等对6项对照研究进行了分析，其中包括了一项随机对照研究，发现死亡率以及不良事件发生率方面，PCI要略优于CABG。但几乎所有的研究均提示CABG后再次血管重建均明显优于PCI。另外，在这六项研究中的一项研究中，只有72%的患者利用了LIMA进行CABG，对于左主干病变的患者，应该100%利用乳内动脉对前降支进行CABG，这也可以解释CABG组有9.4%的患者在术后1年需要再次血管重建的原因。《新英格兰杂志》发表的韩国左主干病变研究中（PCI组1102例，CABG组1138例），PCI组只有2.6%的患者病情危重，不适宜行CABG。而CABG组的患者明显年龄偏高、射血分数低、患糖尿病、高血脂、吸烟、陈旧性心梗、外周血管疾病、不稳定心绞痛比例高，远端分叉病变、3支病变、右冠受累比例均高。术后3年随访时，PCI组再次血管重建的风险是CABG组的两倍。

        随机对照研究最能说明问题。SYNTAX研究中705例患有左主干病变，随访12个月。PCI的再次血管重建率显著增高（13.7%vs.5.9%；P=0.0001）。PCI治疗左主干病变的安全性得到一定的肯定，但仍未解决需要再次血管重建的问题。

        应该承认，DES在治疗左主干病变有了很大提高，CABG治疗的绝对地位受到挑战。但CABG开展了近50年，其基本原理和技术手段绝对经得起时间考验，PCI是迅速发展的新兴领域，但还需要时间的考验。

        Kereiakes和Faxon发表的题为“左主干分叉处的血管重建”的述评认为，“目前对左主干病变行DES的效果还不稳定，应慎重考虑……，只有不能耐受CABG或是拒绝CABG的患者才考虑进行PCI”。实际上，目前PCI治疗的远期效果还是不如CABG。与置入DES明显不同的是，CABG后动脉桥很少有明显的动脉粥样硬化，动脉桥与LAD或是LCX产生近乎生理的正常连接，一般都不会有血流紊乱现象。即使手术本身存在一定的风险，但是考虑到动脉桥的耐用性带来的获益，这点风险还是很值得的。作为临床治疗指南金标准的CABG仍然是首选方案。


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