河北省人民医院      郭艺芳 马博聪
 

        在新版指南中，阿昔单抗的证据级别已从旧版中的B级提高至A级，对阿昔单抗的推荐级别仍为Ⅱa级。此外，新指南将替罗非班和依非巴特的推荐级别从Ⅱb提高至Ⅱa。

       【更新依据】 随着有关STEMI患者在急诊PCI术前，接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的研究证据不断积累，此类药物的临床地位不断巩固。

       准备接受PCI治疗的STEMI患者，在进入导管室之前开始接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，并无明确获益，因此，新指南对其推荐力度降低，至Ⅱb类推荐，B级证据。

       在STEMI患者接受急诊PCI时，应尽快应用负荷剂量氯吡格雷（300 mg或 600 mg）或普拉格雷（60 mg）。

       在条件允许的情况下，已接受裸金属支架或药物洗脱支架（DES）的STEMI患者，应坚持每日服用氯吡格雷75 mg或普拉格雷10 mg至少1年。对于接受DES的患者，可考虑延长应用氯吡格雷或普拉格雷至15个月以上。服用氯吡格雷者不宜常规应用质子泵抑制剂。既往有卒中、短暂性脑缺血发作病史者禁用普拉格雷。

      【更新意义】 新版指南对于STEMI患者接受PCI治疗时抗血小板药物应用策略的调整，充分体现了近年来揭晓的新研究证据。

       新版指南增加了对急诊PCI患者应用短效可逆性抗凝血药物比伐卢定的推荐，认为高危患者接受该药治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

      【更新依据】 该推荐参考了直接血管成形术对急性心肌梗死疗效研究（HORIZONS-AMI）结果。

       对于伴有高血糖的STEMI患者，可以考虑应用胰岛素治疗，使血糖水平达到并保持在180 mg/dl以下，同时应注意避免发生低血糖事件（Ⅱa类推荐，B级证据）。

      【更新依据】 近来诸多证据表明，对于高危心血管疾病患者，过于严格的血糖控制并不能改善预后，反而会增加低血糖风险，甚至诱发严重临床事件。因此新版指南对伴有高血糖STEMI患者的血糖管理提出了更为宽松的建议。

        对于STEMI患者，在进行急诊PCI治疗时，可配合应用血栓抽吸术（Ⅱa类推荐，B级证据）。

      【更新依据】 既往研究显示，血栓抽吸技术可使患者获益，因此新版指南新增了对此技术的推荐。

       对于准备接受急诊PCI的患者，可以考虑选用DES（Ⅱa类推荐，B级证据），之前应充分考虑到相关社会、经济和医疗方面的问题。

       对于未接受血液透析治疗的慢性肾脏疾病患者，在血管造影时除应用等渗造影剂（碘克沙醇）（Ⅰ类推荐，A级证据）外，新版指南推荐应用除碘沙葡胺和碘海醇以外的低分子量造影剂（Ⅰ类推荐，B级证据）。

      【更新依据】 新型造影剂在一定程度上减少了造影剂所致肾脏损害。

       血流储备分数（FFR）可用于指导特定类型冠状动脉病变的PCI治疗。对于存在心绞痛症状且冠状动脉呈临界病变的患者，FFR可用于评估血流动力学状况（Ⅱa类推荐，A级证据）。

      【更新依据】 随着FFR评估证据的积累，新版指南加强了对FFR的推荐力度。

        对于解剖结构适宜、PCI风险较低而冠状动脉旁路移植术（CABG）风险较高的冠状动脉左主干病变患者，PCI可作为CABG的替代治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。新版指南不再推荐血管造影作为接受左主干病变支架置入术患者的常规监测手段。

文章来源：中国医学论坛报