北京协和医学院 心内科  朱文玲教授

    1、概述

    急性心力衰竭常危及生命，我国部分医院调查，急性心力衰竭占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，心力衰竭病因主要为冠心病、入院时心功能都以Ⅲ级居多。基本为慢性心力衰竭的急性加重。急性左心力衰竭患者需紧急和积极治疗，本文参考我国急性心力衰竭指南介绍血管活性药物的应用规范。

    急性心力衰竭多见急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所造成的心肌坏死，左室收缩功能受损，或高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加，导致血流动力学紊乱表现为：

    （1）心脏搏出量（cardiac output，CO）和血压下降，外周组织和器官灌注不足，出现脏器功能和末稍循环障碍的表现，严重时发生心源性休克。

    （2）左室舒张末压升高，肺毛细血管嵌顿压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）升高，发生急性肺水肿。

    （3）右室舒张压升高，使体循环静脉压升高、水钠滞留，循环淤血等。

    急性心力衰竭的治疗包括：控制基本病因和矫治引起急性心力衰竭的诱因，缓解呼吸困难症状，稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90 mm Hg，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，保护重要脏器，防止功能损害，降低死亡危险，改善近期和远期预后，急性左心力衰竭竭病情危重，需尽快改善血液动力学，常选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等。急性心力衰竭血管活性药物的应用原则：

    （1）收缩压（systolic blood pressure，SBP）＞100 mm Hg，有肺淤血，推荐呋塞米和血管扩张剂。

    （2）SBP 85～100 mm Hg，有肺淤血，推荐血管扩张剂和（或）正性肌力药物（如西地兰静脉注射）。

    （3）SBP＜85 mm Hg，无肺淤血，亦无颈静脉充盈，宜快速补充血容量。

    （4）SBP＜85 mm Hg，有肺淤血，宜在血流动力学监测下应用正性肌力药物多巴胺或（和）多巴酚丁胺，血压上升后用扩血管药和利尿剂。休克仍不能纠正时可应用去甲肾上腺素。正性肌力药还有钙增敏剂（左西孟旦）、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）。扩血管药物有硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽、乌拉地尔等。血压过高者静脉应用扩血管药物降压治疗，将血压控制在正常范围。

    严重急性左心力衰竭竭伴血压持久性降低并有末稍循环衰竭表现时出现心源性休克，其诊断标准包括：

    （1）收缩压≤90 mm Hg或平均动脉压下降≥30 mm Hg，或高血压患者收缩压较原来下降60 mm Hg，且至少持续30分钟。

    （2）PCWP≥15 mm Hg。

    （3）心排指数（cardiac index，CI）≤2.2 L/（min·m²）。

    （3）组织和脏器低灌注状态，如神志改变、肢体湿冷、紫绀、尿量减少[＜0.5 ml/（kg·h）]。

    心源性休克的治疗提倡血流动力学监测，作为治疗的依据：

    （1）SBP＜85 mm Hg，且PCWP＞18 mm Hg，可使用升压药物如多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺等。首选多巴胺，效果欠佳时可合用阿拉明，通常剂量为多巴胺之半，或合用左西孟旦。去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后SBP仍＜90 mm Hg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用，建议经中心静脉导管给予。

    （2）应用升压药后SBP＞85 mm Hg，PCWP＞18 mm Hg，宜给予血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠。

    （3）经升压药和血管扩张剂应用后，心功能和外周微循环状态改善不明显，需再加用正性肌力药物，首选多巴酚丁胺。在应用了适宜剂量利尿剂和血管扩张剂后仍有外周组织低灌注证据，可以给予磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）。心源性休克不能由药物治疗纠正时可应用主动脉内反相搏动（IABP）^[1] 。

    2、正性肌力药　

    正性肌力药对支持衰竭心脏，改善急性心力衰竭时的组织灌注起了重要作用。急性心力衰竭常用的正性肌力药物用法及剂量见表１。

    表1 急性心力衰竭常用的正性肌力药物

    2.1　多巴胺（Ⅱa，C）　为内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体，刺激β-肾上腺素受体能增加心肌收缩力和心输出量，治疗效应随剂量而改变，小剂量[＜3 μg/（kg·min）]时激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增加肾脏、冠脉和脑血流；中等剂量[3～5 μg/（kg·min）]时刺激β受体，增加心肌收缩力和心输出量；大剂量[＞5 μg/（kg·min）]时作用于α受体，血管收缩和外周血管阻力增加，起到升压作用，但具有可致心动过速和心律失常的危险。多巴胺建议短期使用。

    2.2　多巴酚丁胺（Ⅱa，C）　兴奋β1受体具有正性肌力和正性变时作用，大剂量则引起血管收缩。短期应用可缓解症状，无降低病死率临床证据。使用时注意监测血压和心率。常见不良反：心律失常、心动过速，大剂量可加重心肌缺血。
正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

    2.3　去甲肾上腺素　兴奋外周血管α受体具有血管收缩作用，使血压升高；兴奋心脏β1受体具有正性肌力作用。适用于心源性休克，但不是首选，在多巴胺治疗效果不满意时用。静脉滴注，剂量8～12 mg/min，半衰期为3分钟。不良反应有头痛、心动过速、血压升高和血管过度收缩等。

    2.4　左西孟旦^[2,3] （Ⅰ，B）　为钙增敏剂和K-ATP通道开放剂，既有正性肌力和扩血管双重功能。不增加心肌细胞钙浓度，而是增加心肌肌丝钙反应性，该药和心肌细胞上的肌钙蛋白C紧密结合促进心肌收缩。通过ATP依赖性K通道开放作用使血管扩张。此外，还具有轻度抑制磷酸二酯酶的作用。

    临床研究表明，急性心力衰竭患者静脉滴注左西孟丹可明显增加心输出量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；不增加冠心病患者病死率。对于SBP＜100 mm Hg的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。

    2.5　磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）（Ⅱb，C）　抑制心肌和外周血管平滑肌的环腺苷酸（cAMP）降解，cAMP可促使心肌肌浆网钙离子内流而增强心肌收缩力；血管平滑肌的cAMP抑制钙离子与调钙蛋白结合导致外周血管扩张。磷酸二酯酶抑制剂增加每搏量和CO，降低肺动脉压、PCWP、全身和肺血管阻力，不影响心率和血压，不增加心肌耗氧量，但可诱发室性心律失常。短期应用可缓解症状。

    恶化慢性心衰患者静脉应用米力农前瞻性研究试验（outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for exacerbations of chronic heart failure，OPTIME-CHF）试验[4]：949例慢性心力衰竭急性加重患者接受米力农试验与安慰剂比较，结果米力农没有进一步获益，反而引起更多并发症，如新发生房颤，持续低血压，全因死亡率并无获益。

    米力农大于48小时的应用缺乏有效性和安全性证据，冠心病患者有可能增加中期死亡率，故使用时间宜短。米力农禁忌证为急性心肌梗死、主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻型心肌病。常见不良反应：低血压和室性心律失常。磷酸二酯酶抑制剂适用于难治性心力衰竭，或终末期心力衰竭患者。

    2009年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏学会（American heart Association，AHA）心力衰竭指南指出当前或既往症状性心力衰竭，低射血分数患者长期静脉应用正性肌力药可能有害，不推荐使用（Ⅲ，C）。除非晚期心力衰竭患者标准药物治疗不能稳定病情需要缓解症状时可以使用静脉正性肌力药^[5] 。

    3、血管扩张剂

    血管扩张药物可用于急性心力衰竭的一线治疗，对于那些血压正常而伴低灌注状态或有明显淤血且尿量减少的患者，应尽早应用，有助于开放外周循环和降低前负荷。急性心力衰竭常用的血管扩张剂用法及剂量见表2。

    表2 急性心力衰竭常用的血管扩张剂

    3.2　硝普钠（Ⅰ，C）　在体内转化为一氧化氮，直接扩张动脉和静脉平滑肌，减低前后负荷。临床应用宜从小剂量开始，酌情增加剂量，疗程不要超过72小时。由于其强效降压作用，静脉滴注过程中要密切监测血压。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。本药在体内代谢为氰化物和硫氰酸盐，如患者伴肝肾功能不全、用量大于3 μg/（kg·min）以及用药时间超过72小时，需注意这些代谢产物蓄积中毒。

    3.3　奈西立肽（重组人B型利钠肽，hrBNP）^[6,7]（Ⅰ～Ⅱa，C）　应用于急性心力衰竭治疗的血管扩张剂，属内源性激素物质，与内源性BNP完全相同。扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷，增加心输出量，无直接正性肌力作用；能促进钠的排泄，有一定的利尿作用；并可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，阻滞急性心力衰竭演变中的恶性循环。该药临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心力衰竭，推荐短期（3天左右）应用。该药只有静脉制剂。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，国产hrBNP（商品名：新活素）较之硝酸甘油静脉制剂，能够更迅速和显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。国产新活素推荐剂量：1.5 mg/kg Ⅳ（10分钟），继之 0.0075 mg/（kg·min）静滴24小时^[8] 。

    3.4　乌拉地尔（Ⅰ～Ⅱa，C）　选择性阻断突触后α1受体以及兴奋中枢5-羟色胺-IA受体，发挥外周和中枢双重扩血管作用，抑制外周交感神经有很强的扩血管作用，可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，可以减少心肌耗氧量。适用于高血压心脏病、缺血性心脏病（包括急性心肌梗死）和扩张性心脏病引起的急性左心力衰竭竭；可用于低心排，高阻力、PCWP＞18 mm Hg的心力衰竭患者。不宜用于主动脉瓣狭窄和肥厚梗+阻型心肌病患者。血容量不足、酸中毒时可发生低血压反应，应减量或停用。

    急性左心力衰竭竭情况复杂，根据临床表现和血液动力学状况，通常需要多种作用于不同部位的药物进行治疗，硝酸酯或奈西立肽和利尿剂可用于缓解肺水肿，以获得短期效应，随后，拟交感的正性肌力药物和正性肌力血管扩张剂可提供更多的但是有限的益处，几乎没有证据表明能带来长期获益，甚至死亡率可能增加。这些药物的应用仅仅暂时支持衰竭的心脏，或作为心脏移植前的过渡治疗。在低血压和肾脏灌注减低时，正性肌力药和正性肌力血管扩张剂的应用选择升高血压或降低外周阻力的药物。如联合应用多巴胺以维持血压和多巴酚丁胺以提供正性肌力支持。在已经应用b受体阻滞剂的情况下可用磷酸二酯酶抑制剂。急性心力衰竭时正性肌力药物的选择，钙增敏剂左西孟旦为Ⅰ类推荐用药。2009年ACC/AHA心力衰竭指南指出，难治性终末期心力衰竭患者不推荐常规间断静脉滴注血管活性药物和正性肌力药（Ⅲ，A）；但难治性终末期心力衰竭患者可考虑持续静脉滴注正性肌力药以减轻症状^[5] （Ⅱb，C）。

    参考文献

    [1]   Nieminer MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the   diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2005, 26 (4):384-416.
    [2]   Follath F, Cleland JG, Just H, et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure （the LIDO study）:a randomized double-blind trial[J]. Lancet, 2002, 360(9328):196-202.
    [3]   Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, et al. Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer, levosimendan, in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction. A randomized, placebo-controlled, double-blind study （RUSSLAN）[J]. Eur Heart J, 2002, 23 (18):1422-1432.
    [4]   Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr, et al. For the outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for exacerbations of chronic heart failure (OPTIME-CHF) investigations. Short-term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2002, 287(12):1541-1547.
    [5]   Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009 Focused Update incorporated into the ACC/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the Internation society for Heart and Lung Transplantation[J]. J Am Coll Cardiol, 2009, 53(15):e1-e90.
    [6]   Yancy CW, Singh A. Potential applications of outpatient nesiritide infusions in patients with advanced heart failure and concomitant renal insufficiency (from the Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide [FUSION I] trial)[J]. Am J Cardiol, 2006, 98(2): 226-229.
    [7]   Yancy CW, Krum H, Massie BM, et al. The Second Follow-up Serial Infusions of Nesiritide （FUSION Ⅱ） trial for advanced heart failure: study rationale and design[J]. Am Heart J, 2007,153(4):478-484.
    [8]   重组人脑利钠台临床研究协作组．重组人脑利钠和硝酸甘油治疗急性失代偿心力衰竭疗效和安全性的随机、开放、平行对照的多中心临床研究[J]．中华心血管病杂志，2006，34（3）：222-226．

    来源：中国医学前沿杂志（电子版）2010年01期