首都医科大学北京安贞医院  聂绍平，马长生

    左主干病变指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占心导管检查病例的2.5%～10%，通常由于动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵隔放疗或医源性因素所致。在多数患者，往往还同时伴有一支或多支心外膜下冠状动脉的病变。由于左主干支配整个左心系统，一旦血流被阻断，极易出现严重心肌缺血相关并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克等。因此，长期以来，无保护左主干病变（ULMCA）一直被视为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的相对禁区。ULMCA药物治疗效果欠佳，而冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善其预后。普通支架时代的大量研究显示，CABG优于经皮腔内球囊成形术（PTCA）或置入裸金属支架（BMS）。因而，长期以来，CABG一直是左主干病变的首选治疗。随着支架置入技术和器械的飞速发展，特别是近年来药物洗脱支架（DES）的广泛应用，在 ULMCA 的患者有选择地行PCI已日渐成为合理的治疗选项。部分小样本研究甚至显示，在左主干病变置入 DES 的结果不一定亚于 CABG，左主干病变PCI有增多的趋势。本文就无保护左主干病变的几种血运重建方法的临床评价做一综述。

    1　冠状动脉旁路移植术

    大量研究表明，ULMCA 病变药物治疗的预后较差，而 CABG 能改善其预后。1982 年发表的退伍军人管理协作研究显示，左主干病变行 CABG 与药物治疗的5年存活率分别为 80%和64% （P = 0.016），从而首次确立了 CABG 的生存得益。1995 年发表的CASS研究通过对70年代末1484例左主干病变患者进行10年左右的随访发现，左主干病变经药物治疗与 CABG 治疗后的生存时间中位数分别为6.6年和13.3年，左主干病变经CABG 治疗后的 1 年和 5 年存活率分别为 90%和 85%。因而 CABG 被认为是左主干病变的首选治疗。根据 7 项相关研究的荟萃分析，与单纯药物治疗相比， CABG 可以使病死率降低65%。而内乳动脉的使用使桥血管具有更长的使用寿命，从而进一步改善了手术治疗的长期预后。因此，长期以来，对冠心病左主干病变的治疗一直以外科手术为标准。

    2　经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

    一般认为，由于左主干病变的管腔直径较大、病变较短以及很少伴有扭曲，理论上是经皮冠状动脉腔内成形术的良好适应证。然而，一系列研究结果表明，尽管球囊成形术处理左主干病变的即刻成功率较高，但其中长期结果却不理想。为此，1988年 ACC /AHA有关指南将左主干病变列为 PTCA 禁忌证。与 PTCA 相比，应用裸金属支架（BMS）能提高操作成功率，降低病死率。Takagi等^[1]研究显示，对于外科手术低危的左主干病变患者（包括年龄< 65岁，射血分数> 40% ，Parsonnet积分≤15，无急性心肌梗死或心源性休克等），其支架术后3 年的心源性病死率为 4.2%。韩国学者Park等^[2]的研究资料中，术后无心源性死亡病例，平均随访时间大于19.9个月，总病死率为 3.1%。相反，外科手术高危患者支架术后 1 年病死率超过 20%。以上研究显示，在经过选择的 ULMCA 患者，支架术的结果可以接受，但左主干病变 PCI 的结果仍未得到根本改观，支架内再狭窄仍是一道难以逾越的障碍。研究显示，在接受支架术的 ULMCA 患者中，大多数死亡病例发生在术后6个月内，部分由于再狭窄所致。因此，对于ULMCA支架术后的患者，需造影随访密切观察。一些研究的造影随访结果显示，ULMCA支架术后总再狭窄率为 21% ～31%^[1-2] ，远段分叉病变的再狭窄率则高达 42%。为此， 2001 年ACC /AHA有关 PCI 的指南仍将适合 CABG 的严重左主干病变作为PCI的Ⅲ类适应证（证据等级B） 。在普通支架时代， CABG 仍被认为是左主干病变的首选治疗。2001 年以后，DES 的问世及广泛应用促进了其在 ULMCA 病变中的非核准适应证（off-label）应用。Chieffo等^[3]对DES 治疗未累及分叉的左主干病变患者的疗效进行研究，共纳入 147 例患者，其中置入雷帕霉素洗脱支架（SES）者为 72.8%、紫杉醇洗脱支架（PES）者为27.2%。PCI成功率为99%。住院期间，Q波心肌梗死发生率为0，有1例患者于19天后死于肺部感染（病死率为0.6% ） 。长期随访[ (886 ±308) d ]结果显示，不良事件发生率（死亡、靶病变血运重建、心肌梗死）为7.4% ，再狭窄率仅为0.9%。上述结果表明，DES用于治疗未累及分叉的左主干病变安全有效。与未累及分叉的病变相比，远段分叉左主干病变围手术期风险较高，对介入医生的技术要求较高，而其疗效却有限（如主要不良心脏事件发生率和靶血管血运重建率较高等）。由于目前尚缺乏大样本研究资料， DES能否代替CABG改善左主干病变患者的预后尚不明确，为此， 2007年美国ACC/AHA /SCA I有关 PCI指南建议，适合 CABG 的明显左主干病变为 PCI治疗的Ⅲ类适应证（B类证据），而不适合行 CABG 或造影后因血流动力学不稳定而需急诊介入的左主干病变则为PCI的Ⅱa类适应证（B类证据）^[4] 。指南还建议，外科高危的左主干病变患者在PCI术后应坚持随访2～6个月，密切观察可能发生的再狭窄。2005年ESC指南也建议，

    CABG仍是目前左主干病变的标准治疗方法，但是，对于CABG术后病死率≥10%、uroSCORE≥10、Ⅱb类适应证的患者，则建议选择PCI。不适合CABG的ULMCA患者为PCI的Ⅱb类适应证（C类证据）。目前，支持DES安全性与有效性的资料大多来源于非随机单中心研究。最近国内外有关ULMCA 置入DES与BMS比较的研究，结果发现，DES组和BMS组的早期病死率、心肌梗死和支架血栓的发生率均相当或DES组心肌梗死的发生率稍高（和DES组分叉病变所占比例更高，即病变更复杂相关） ^[5-10] 。随访发现，由于 DES 组的再狭窄率较低，置入 DES 后，其主要不良心脏事件（MACE）发生率和靶血管血运重建率有降低的趋势。由于随访时间短，DES的晚期支架血栓的发生率和长期安全性还有待进一步研究证实。以上为非随机、小样本、短期随访的研究结果，仍需多中心、大规模、长期、随机对照临床研究进一步明确DES在ULMCA中的安全性和有效性。

    3　无保护左主干血运重建的比较

    研究表明，BMS 可降低 ULMCA病变患者的围手术期和院内病死率，但支架再狭窄率较高，预后并不理想。在ULMCA介入治疗多中心评估研究（ULTIMA）中发现，279例 ULMCA 病变患者 PCI 后（其中 69%使用裸金属支架，另外 31%使用PTCA）一年病死率在高危组为 40% ，低危组为 31.5%，其中34%的患者需要再次血运重建， 5 年存活率低于CABG的平均水平85%；再者，由于70% ～80%的左主干病变患者伴有两支或三支病变，CABG比BMS对血管的血运重建更完全，长期预后更好，包括减少心绞痛、降低再狭窄率及总病死率;故亦不支持在ULMCA置入裸金属支架^[8] 。因此， 2001年 ACC /AHA 有关 PCI 的指南建议，无手术禁忌证的左主干病变患者，应首选CABG^[9] 。DES能有效降低再狭窄，其疗效虽优于BMS，但是否能够取代 CABG 作为治疗 ULMCA 的首选血运重建手段，迄今尚无充分证据。Chieffo等^[11]对比了DES（107例）与CABG（142例）治疗左主干病变的疗效， 1年随访结果表明，两组病死率及主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率无差别，但DES组的死亡、心肌梗死及卒中联合终点事件风险小于CABG组（OR：0.385，95%CI：0.180～0.819， P =0.01） 。在Lee等^[12]的研究中，虽然DES组高危患者比例更高，但平均随访近 6个月后，DES组 的MACCE 发生率与CABG组相近。Palmerini等^[13]的结果提示，PCI和CABG治疗ULMCA的病死率和心肌梗死发生率均无差异，但平均随访430 d发现， PCI组的靶病变血运重建率较高（P =0.0001）。2008年Seung等^[14]公布的MA IN2COMPARE注册为多中心队列研究，该研究包括了2240例左主干病变患入BMS）， 1138 例行CABG术。随访 3 年发现， ULMCA 患者的病死率、Q 波心肌梗死及卒中的发生率在 DES 和 CABG 两组之间无显著性差异，但 DES组靶血管血运重建率显著高于 CABG 组（P < 0.001）。以上结果均为非随机、回顾性的研究，为此相关诊疗指南仍然反对将PCI治疗推广到所有左主干病变。两项多中心、大规模随机对照研究旨在比较DES 和 CABG 治疗ULMCA 的疗效差异： (1) SYNTAX：SYNTAX 研究是首个在左主干和（或）三支血管病变中比较CABG和PCI的随机对照试验。共纳入 1800例患者， 随机分为 CABG 组（897例）和 PCI 组（903例，接受DES治疗）。分别有33.7%和34.6%左主干病变患者分到 PES 和 CABG 组。荷兰学者Serruys等^[15]报道了SYNTAX 试验左主干病变亚组分析的结果。结果显示， PES 和 CAB G组 MACCE发生率未见明显差异（15.8%对13.7% ， P = 0.44）， CABG 组脑卒中的发生率明显增高（2.7%对0.3%；P = 0.009），而 PCI 组再次血运重建率则较高（12.0%对6.7%； P =0.02）。采用 SYNTAX 积分进行分层研究发现，在病变复杂程度较低（0～22分）和中度（23～32分）的左主干病变患者， PCI 与 CABG 的12个月 MACCE 发生率相当，而在复杂程度较高（ ≥33分）的患者， PCI 的12个月 MACCE 发生率显著高于 CABG（25.3%对12.9% ， P = 0.008）。Serruys认为，左主干病变患者 PCI 与 CABG 的疗效与安全性基本相当， PCI 成为其合理治疗选项，尤为 SYNTAX 积分较低与中度增高的患者。SYNTAX 积分系统可能是 SYNTAX 试验最重要的贡献之一，能指导左主干病变患者选择 DES 或 CABG。在积分较低（0～22）的患者，可根据患者个体特征、患者意愿和医生意向选择治疗。在中度积分患者（23～32） ，PCI依然是合理选项，应根据患者特征与合并症选择治疗。而在积分较高的（ ≥33）的患者，其病变多较为复杂， PCI 一般也不可行，应选择CABG。2009年，在第 58 届ACC会议上公布的 SYNTAX 研究的最新结果表明，如果从生活质量和经济学角度分析， CABG 相对于 PCI的优势已经不再明显。冠脉病变复杂程度成为决定采用 PCI 还是 CABG 的主要影响因素：PCI 在简单和中等复杂的患者中均优于 CABG，但对于复杂患者，CABG 仍是最佳选择。死亡和 MI等临床意义上的“硬终点”一直是多数临床试验关注的重点。而从患者和健康保障系统的角度考虑，生活质量和医疗费用也是不可忽略的重要因素。(2) COMBAT：左主干和(或)多支血管病变行 DES（Cypher）与 CABG 治疗的对比研究。相信以上研究结果将有助于明确 CABG 和 DES 各自的优势和适应证。

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    文章来源：中国医学前沿网