哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟

    原发性心脏病患者可出现各种心律失常，当发生心力衰竭（心衰）时，由于心肌缺血、血压波动、离子紊乱以及不合理用药等，可能加重心律失常，甚至诱发各种危及生命的心律失常。因此，临床医生应对此予以高度重视，积极寻找诱因并及时进行恰当处理，从而减轻患者病痛，缓解心衰状况并改善预后。

    心房颤动

    原发性心脏病（高血压性心脏病、瓣膜病、扩张性或肥厚性心肌病等）常伴心房颤动（房颤）、房性心动过速和心房扑动。心脏病伴发房颤是顽固及终末心衰的常见表现，此时心排出量较窦性心律时降低30%。文献报告，心率长期在120~140次/分的心律失常可致心律失常性心肌病。因此，尽管房颤发生机制尚不清楚，但医生应积极果断地采取治疗措施并不断探索。

    药物治疗

    按需给予洋地黄

    ● 心衰合并房颤者可按需使用洋地黄（增强心肌收缩力、缩小心腔、减少心肌耗氧量），其房室结抑制作用能减慢心室率，尤其对心室率＞90次/分的快速房颤。

    ● 重症患者可接受西地兰静脉注射，轻症患者可口服地高辛。

    ● 肾功能不全患者和老年人易发生中毒，每天洋地黄用量为0.125 mg即可，不必使用负荷剂量。

    ● 出现异常症状（如心动过缓、食欲不振、视物障碍和诱发室早）应及时停药。诱发室早可用苯妥英钠治疗。

    辅助用药推荐ACEI

    ● 房颤患者在心室重构过程中会自分泌更多的血管紧张素Ⅱ，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）虽无法纠正房颤，但可减少已复律的房颤复发。

    ● 他汀有调脂以外的作用（如抗炎和改善内皮功能），可减少房颤复发。

    ● 辅助用药或对病程短的房颤有效，对于心房纤维化、退行性变和淀粉样变加重的长期房颤，辅助用药甚至消融术很难奏效。

    抗凝药剂量调整

    ● 心衰药物多经肝细胞P450、3A4分解，易致华法林过量，故已使用华法林抗凝的患者，应增加国际标准化比值（INR）监测次数，并及时调整用量。

    ● 若患者从未接受抗凝治疗，考虑到心衰对肝功能的影响，应慎用华法林，可减半或使用肠溶阿司匹林。

    其他

    ● 对于初发阵发性房颤且反复发作者，可给予胺碘酮，若疗效差且病情允许，可考虑静脉注射伊布利特。

    ● 尽管决奈达隆等新药的不良反应显著少于胺碘酮，但不适于心衰患者。

    ● 尚无研究显示，某些新药（如Vernakalank和Vanoxerlne）适用于心衰伴房颤患者。

    消融治疗

    ● 对于初发阵发性房颤反复发作的年轻患者，消融术是Ⅱa类推荐措施。

    ● 对于永久性或持续性房颤，有经验的医院可对患者实行消融术。

    ● 当左心房碎裂性电位区PP间期＜120 ms时，消融左右心房可获得成功。静脉注射伊布利特0.2~1.0 mg或能缩小碎裂波区。PP间期增大后消融，成功率高且复发率低。

    ● 近年也发现一些扩张性心肌病是长期心律失常（以房颤和室上速常见）所致，消融心律失常能显著缩小心腔。

    心室率控制

    ● 房颤节律控制的随访研究（AFFIRM）提示，年龄＞65岁的房颤患者，可进行心室率控制。

    ● 近年来发表的房颤患者心率控制和电转复对照研究（RACE）及持续房颤心率控制有效性研究（RACEⅡ）等均提示，心率限制不必过于严格（休息时＜80次/分，轻微活动时＜115次/分），宽松控制心室率者的预后与严格控制者相似。

    快速室性心律失常

    短阵室性心动过速（室速）、持续室速、有血流动力学改变的室速和心室颤动（室颤）是心衰患者发生猝死的主要表现，常见于纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的心衰患者，约占其病死率的50%。

    除原发性心脏病外，上述恶性心律失常的诱因有心肌缺血、再发心肌梗死、离子紊乱（如低钾）、未控制的高血压、心率过快、处置不当（如补液过快、药物过量、过敏和中毒）、情绪过激及自主神经严重失调等。

    快速室性心律失常的药物治疗策略如图。

    各种室性、室上性早搏

    各类原发性心脏病患者均可出现频发过早搏动（早搏），若无禁忌证，均适用β受体阻滞剂，其中首选短效美托洛尔。阿替洛尔对早搏无效，普萘洛尔对呼吸道有影响，故应慎用。

    室性早搏（室早）

    在心衰患者中，室性早搏较常见，是诱发室颤的电生理基础。在接受ICD置入的患者中，85%的室速/室颤为室早所诱发。

    长期过量滥用利尿剂能导致低钾，甚至诱发尖端扭转型室速。本院曾报告2例严重低钾致反复室颤的患者，接受氯化钾静脉注射而获救（一般不宜静脉注射补钾）。补钾的同时必须要补镁，否则钾不易进入细胞内，低钾不易被纠正。医生应将室早与室上性早搏伴差异性传导进行鉴别，并对多源性室早、R on T、R on P、病灶性室早、二联律和梗死型室早等进行判定。

    防治室早是防止室速/室颤发生的主要措施，β受体阻滞剂为首选药物，其具有降低交感活性，抑制异位节律的作用。胺碘酮虽有效，但心衰时不主张常规使用。索他洛尔也很有效，但易致心律失常（达2~4%），用药时应有一定限度。

    多发房性早搏（房早）

    该疾病多见于老年人及合并瓣膜病者。对于NYHA心功能Ⅱ级的患者，可考虑使用维拉帕米和β受体阻滞剂。维拉帕米对心功能影响较小，但与β受体阻滞剂联合使用或能进一步抑制窦房结功能。心腔未扩大患者可在严密监测下使用普罗帕酮。频发房早呈二联律是房颤发生的先兆，胺碘酮可作为较安全的首选药物，但其心外不良反应较多且半衰期长，不宜长期给药或用于老年患者。

    各种传导阻滞

    当室内传导阻滞发生时，左右心室收缩不同步，心脏再同步治疗（CRT）能缓解心衰，但右心导管放置在心尖部或间隔部，左心导管放置于心外膜或心室内均有利有弊，最佳位置尚存争议，有待进一步探索研究。

    对于老年心衰患者或在用药过程中出现Ⅰ度房室传导阻滞的患者，无需处理。对于Ⅱ度2型及Ⅲ度传导阻滞的患者，药物治疗基本无效，应积极适当地置入心脏起搏器，但即使是置入式程控生理型（DDD）心脏起搏器，也无法达到完全理想的生理起搏。

    文章来源：中国医学论坛网