【受访专家】 广州军区广州总医院心血管内科 向定成教授

     深度视点

    一旦疑诊中度或重度HIT，无论是否有血栓栓塞，应停用所有剂量和途径的肝素，给予治疗剂量的非肝素、非华法林的抗凝药。

    肝素诱导的血小板减少症（Heparin Induced Thrombocytopenia，HIT），是指由肝素诱发、免疫介导的血小板减少伴血栓倾向的临床－病理综合征。从临床角度来看，HIT有两大基本特征，即血小板减少和血栓形成；病理特征表现为血小板活化，从而更易聚积形成血栓，以及可以在血液中检测到抗PF4和肝素IgG两种免疫复合物。

    广州军区广州总医院心血管内科向定成教授表示，任何类型的肝素，无论何种给药途径和剂量，在使用过程中都可诱发HIT。普通肝素（UFH）最容易诱导血小板减少症的发生，其发生率为1％～3％；低分子肝素所致HIT的发生率根据分子量大小而有所差异，平均为0.2％。从该病分布的学科来看，外科占有很大的比例，其次为内科，孕妇和新生儿也有一定的发生概率。另外，女性发生HIT的几率远远高于男性，且该病的发生与年龄大小无关。

    发病与血小板活化有关　　

    研究发现，骨科手术中使用肝素进行抗凝出现血小板减少的患者，发生近端深静脉血栓（DVT）的概率为44.4％，未使用肝素者为4％。在应用肝素对其他疾病进行的抗凝治疗中，同样存在类似差异。可见，只要使用肝素过程中出现血小板减少症，便容易形成血栓。

    使用肝素过程中血小板减少的原因是什么？向定成解释道：“肝素在血液中与血小板第4因子（PF4）结合，可形成一种免疫循环复合物（即抗PF4），这种复合物作用于淋巴细胞，使之产生IgG抗体。一般来讲，首次使用肝素不容易发生HIT。当再次使用肝素时，IgG抗体就会与抗PF4结合发生免疫反应，从而导致血小板相互聚集而使数量下降，以及激活凝血酶，在高凝状态下诱发血栓的结局。”

    血小板减少为首要表现　　

    从HIT临床表现上看，血小板减少为HIT的首要表现。其特征为：血小板中度减少，平均减少（50～80）×10⁹/L，或血小板计数迅速下降30％～50％，以及血小板计数一般于停用肝素后1周内恢复至正常，但个别患者可持续数周。

    静脉和/或动脉血栓栓塞为HIT的另一重要表现。静脉血栓栓塞以下肢深静脉血栓和肺血栓栓塞最为常见，也有患者出现静脉性肢体坏疽、脑静脉窦血栓、上肢深静脉血栓等其他静脉血栓栓塞的表现。而动脉血栓栓塞主要表现为卒中、心肌梗死、肢体缺血、肠梗死和肾梗死。

    向定成提醒道，临床上并不一定是先出现血小板减少，再出现血栓。研究显示，60％的血小板减少发生在血栓形成的同时或之后。“一旦发生HIT，并停用肝素，如不进行有效的替代抗凝治疗，那么血栓形成的风险依然在38％～76％。”向定成说。

    在长期使用肝素的过程中，不少患者还会使用华法林继续抗凝，从而出现由华法林引起的静脉性肢体坏疽，主要表现为肢端坏死，通常由DVT所致。其原因在于，HIT时凝血酶生成增多，引起体内高凝状态，香豆素介导蛋白C系统活性减弱，引起体内抗凝活性降低，最终导致体内促凝血和抗凝血之间的严重失衡。

    临床发病有两大类型　　

    据介绍，HIT的临床发病类型主要分为有明确肝素接触史和无肝素接触史两大类。

    有明确肝素接触史的HIT又可分为经典型、速发型和迟发型。其中，有70％为经典型，一般为从第2次开始给药后5～14天出现血小板减少或血栓形成；另有25％～30％为速发型，即第2次开始使用肝素24小时内血小板急剧下降，大多数患者是因为近期接触过肝素，体内已产生抗PF4；而迟发型HIT一般在停用肝素后才出现血小板下降，常常是先发生血栓，尔后血小板明显下降。

    不过，迟发型HIT较少见，主要为近期接触过肝素，但较晚出现血栓事件，通常发生于出院后9～40天因静脉或动脉血栓再入院的患者，尤其多见于急诊和ICU患者。大多数迟发型HIT患者未动态监测血小板，入院后血小板轻度减少或正常，HIT血清学监测几乎均为强阳性，而且大多数患者再次给予肝素抗凝后血栓明显加重，血小板明显下降。据悉，大多数迟发型HIT对替代抗凝治疗有效，但预后较差，死亡率近30％。

    另外，也有患者无肝素接触史却出现血小板减少症，由于很难将血小板减少症的发生与肝素相联系，因此可通过血清学检查和免疫学检查来证实患者是否符合HIT。

    文章来源：米内网