首都医科大学附属北京安贞医院 吴庆华

    随着我国人民生活水平的日益提高和人口老龄化趋势的逐渐明显，动脉粥样硬化性疾病的发生率和诊断率逐年升高，其造成的心脑血管疾病已经成为我国人群死亡的主要原因。动脉硬化闭塞症（ASO）是全身性动脉硬化性疾病在周围血管的表现，是血管外科最常见的疾病之一。目前统计，在60岁以上的人群发病率12%，70岁以上人群发病率在20%以上。此病近年呈明显的增长势头。因其本身造成的致残率，和全身系统性动脉硬化导致的死亡率已经引起我们的高度重视。

    本病是由动脉粥样硬化导致动脉狭窄、闭塞而引发的缺血性疾病,常见于主髂动脉、下肢动脉、颈动脉、锁骨下动脉及肾动脉等，其中下肢动脉硬化闭塞症发病率高，危害严重，可以引起肢体的溃疡和坏疽，最终导致截肢。动脉粥样硬化的确切发病机制仍不明确，目前的治疗方式主要包括外科手术，血管腔内治疗和药物治疗。自体血管移植的应用和人工血管移植物的问世为血管外科发展奠定了坚实的基础，曾经是治疗动脉硬化闭塞症的最重要和最有效的方式。近年来，随着血管腔内技术的不断发展和相应器械的不断改进，血管腔内技术逐渐成为了血管外科治疗动脉硬化闭塞症的又一有力工具，并得到了大力的推广和蓬勃的发展。但不能忽视的是，上述两种治疗仅眼于改善局部缺血状态，都不能控制和逆转动脉粥样硬化的发生和进展，因此患者治疗的效果和远期预后受多种因素的影响。对于合并其他系统慢性疾病，如冠心病，脑动脉硬化，糖尿病等的大多数患者的治疗效果差强人意。因此，我们认为在利用外科手术和腔内技术各有的特点和优势互相补充时，更要强调药物治疗的重要性。动脉硬化闭塞症做为一种全身性疾病，药物治疗是一种必不可少的方法，它不仅可以使患者缓解局部缺血症状、改善侧枝循环，也能延长手术及腔内治疗的通畅率，而且可以降低心梗、脑卒中、血管源性死亡等主要血管事件的发生率。在临床工作中，外科医生应熟知疾病的发展规律，全面掌握3种方法，立足实践，坚持循证，灵活运用这三种武器，有针对性的制定个体化治疗方案。

    腔内技术发展迅速，应用前景广阔

    血管腔内治疗近年内有了迅猛的发展，它是血管外科继血管旁路移植术之后的又一个里程碑。血管腔内治疗与传统的开放手术相比，有诸多优势，如创伤小，在局麻下可完成，降低了麻醉风险，围手术期病死率和并发症发生率低，住院时间短等等。腔内治疗的优势主要表现在大中型动脉的短段狭窄、闭塞型病变的治疗中，如颈动脉、髂动脉、肾动脉及下肢动脉。对于颈动脉狭窄，腔内治疗和动脉内膜剥脱术孰优孰劣各家争论不一，而Brott BG等人^[1]对2502例两种术式的随机对照实验中显示，2种术式的首次阻塞率分别为7.2%及6.8%，差异无统计学意义。另外颈动脉腔内治疗的优势在于，一侧颈内动脉完全闭塞，另一侧又有大于75%的狭窄，此时腔内治疗可以避免手术阻断狭窄侧颈内动脉导致的重度脑缺氧。对于主髂动脉病变，Murphy等^[2]对365 例共505处主髂动脉狭窄或闭塞性病变〔平均治疗长度（5.9±3.3cm）〕的腔内治疗结果表明，整体血流动力学改善率达到98%，踝臂指数从0.53±0.25上升至0.79±0.23，30d内的病死率为0.5%，并发症发生率为7%，8年后的通畅率达到了84%。小球囊扩张导管的发明使血管腔内技术向更细更远的小动脉发展，开通了以往不能开通的血管，挽救了不少肢体，但是远期通畅率仍有待观察。2000年美国和欧洲等血管外科协会共同制定颁布了外周动脉疾病泛大西洋协会内共识（Transatlantic Inter-Society Consensus，TASCⅠ)。该共识建议A型病变腔内治疗，D型病变建议手术治疗，对于B、C型病变应根据患者的情况、操作者的经验和技术个体化考虑。目前随着腔内治疗器械及技术的发展，以前无法开通的长段闭塞的髂动脉、股浅动脉及膝下3分叉以下动脉都可以在新器械下进行开通，但由于目前临床相关的资料还较少，其风险与疗效等问题还有待于更多病例和经验的积累，及设计良好的对比性临床试验和长期随访来解决。2007年又颁布了TASC II，与第一版比较，最大的变化是扩大了腔内治疗的适应症。国内血管外科专家也对更为复杂的C型和D型病变进行腔内治疗的尝试，并在一些病例中取得了成功。在Piffaretti等^[3]的研究中，43例主髂动脉闭塞患者（C型34例，D型9例）行球囊扩张支架术，平均随访32.4个月，1年，2年，5年通畅率分别为92%，85.7%,80.7%^[3] ，认为主髂动脉的腔内治疗收益与基于TASC分型的病变复杂程度无关，绝大多数主髂动脉闭塞性疾病应首选腔内治疗。在主髂动脉的腔内治疗远期通畅率和安全性得到广泛共识的同时，国内外学者继续向股腘动脉以及远端动脉（TASC C、D型病变）的腔内治疗进行探索，一些单中心的研究显示了较好的一期开通率^[4] ，但与大隐静脉原位转流术相比2年通畅率（57.1% vs 72.9%） 和保肢率（53.6% vs 83.5%），腔内治疗效果明显差于旁路手术。因此在股腘动脉以及膝下动脉病变中，虽然腔内治疗有微创的优势和良好的可重复性，但其远期通畅率低以及由此而带来的低效价比等因素仍是其目前无法替代大隐静脉原位转流术的重要原因。应该肯定大隐静脉原位转流术还是C、D型病变的一种主要的治疗方法，提示我们应当继续扩大腔内治疗的临床实践，总结经验更好地掌握手术适应证。当然也期待腔内治疗有着更可喜治疗突破。

    手术技术在ASO的治疗中不可替代

    手术方法治疗动脉硬化闭塞症主要包括内膜剥脱术，各种类型的动脉转流手术，血管成型术等。有些术式如腹主动脉-双股动脉人工血管转流术、股-腘动脉人工血管转流术、自体大隐静脉翻转或原位转流术、颈动脉内膜剥脱术等术式经过了近60年的实践与改进已经成为治疗动脉硬化闭塞症的标准术式，其疗效，治疗的耐久性，远期通畅率等方面的优势得到公认。即使在腔内技术广泛应用的今天，手术方法和手术技术仍起到不可替代的作用，具体体现在以下方面：1）手术搭桥仍是治疗长段动脉闭塞的首选方法。腹主动脉-双股动脉人工血管转流术治疗重症下肢缺血的5年和10年的通畅率分别达到80%和72%^[5] ，股-腘动脉自体大隐静脉转流术的5年通畅率可以达到74%-76%，股-腘动脉人工血管转流术的5年通畅率也可达到39%-52%^[6-9] 。相比之下，腔内治疗的结果还不能满意。尤其是是膝下动脉病变中大隐静脉原位转流术的地位仍不可替代，其2年通畅率明显高于腔内治疗。Setacci^[10]等2009年报告的一组145例腔内治疗的TASC C/D型病变，1年和3年初次通畅率分别为70%和34%，二次干预通畅率分别为74%和43%，同期的保肢率为88%和49%。因此，在鼓励采用内膜下成形术等方法开通长段髂动脉、股腘动脉的前提下，我们也应注意到目前病例量较少并仍缺乏多中心及长期的观察结果的现实。2）外科手术在杂交技术中广泛应用。对于多节段病变可采用联合腔内治疗和外科搭桥的方法进行处理。这种方法尤其适用于年老体弱手术耐受力差的患者，减少了手术并发症和死亡率，为高危患者提供了治疗机会。3）外科技术是其他治疗技术的基础，扎实的血管外科基本功是开展腔内治疗、细胞移植等其他治疗方法的保障。随着腔内治疗的大量增加，其带来的血管破裂、导丝折断、移植物移位、断裂等诸多并发症也明显增多，手术方法是处理这些并发症的主要手段之一。另外，在某些病例，腔内治疗的同时要结合内膜剥脱术或局部补片成型等外科手段以获得更好的治疗效果。4）移植物再狭窄的处理。支架或移植血管由于血栓形成或者内膜增生后的再狭窄问题需要借助外科手术。在腔内治疗如火如荼开展的今天，外科治疗以其其花费少，远期通畅率高的优势仍然被多数学者作为治疗动脉硬化闭塞症的首选。总之，外科手术方法和技术在今后治疗下肢动脉闭塞症临床 工作中仍将发挥不可替代的作用。

    不能忽视药物治疗的重要作用

    动脉硬化闭塞症是全身系统动脉硬化在外周血管的表现，药物治疗是动脉硬化闭塞症治疗的重要组成部分，优势在于治疗局部缺血的同时做到对全身系统性疾病的控制，绝大多数患者通过药物治疗可以取得长期的稳定的疗效。值得注意的是动脉硬化闭塞症患者中仅10%-30%有间歇跛行症状，无症状者，未经手术治疗，在5-10年后有70%-80%的患者病情无变化，或出现改善，20%-30%进展为有症状的患者、需要干预治疗，目前只有出现静息痛、溃疡的慢性严重肢体缺血的患者才考虑积极外科血管重建或介入等治疗，以防止截肢和肢体功能的丧失，多数间歇性跛行的患者通过药物治疗完全可以达到满意的效果。TASC II推荐使用西洛他唑可同时改善踏车运动和生活质量，其3-6个月疗程可作为缓解跛行症状的一线药物治疗方法。同样对于颈动脉狭窄的引起头晕等脑缺氧表现的不宜做或不需做手术及腔内治疗的患者，药物治疗也可以很大程度的改善脑缺氧症状。但对于严重缺血的肢体，不推荐单纯药物治疗。

    对危险因素的控制是药物治疗的重要目的。可干预的危险因素与冠心病相同，主要包括高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟等。一个研究回顾了195个试验^[11] ，编入135640名患者。应用阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板治疗可使非致死性心肌梗塞比率下降34%，死亡率下降26%，非致死性中风比率下降25%，严重血管事件比率下降25%，血管源性死亡率下降15%。我们的降压治疗目标是＜140/90mmHg，（合并糖尿病时＜130/80mmHg ），因为降压药物可有效预防心血管事件，其效果大小主要取决于降压程度。我们的降糖目标是：糖化血红蛋白＜6.5%（合并糖尿病时＜7%），因为配合药物等措施将血糖控制越好，糖尿病的肾脏、眼底、肢体末梢等部位的小血管并发症发生就越少，而且可以使颈动脉内膜中层增厚进展减慢。我们的降脂目标是：LDL＜1G/L, HDL＞0.4G/L（女性＞0.5G/L），因为服用他汀类药物使LDL-C每降低1.0 mmol/L，心肌梗死、脑卒中、血管源性死亡等主要血管事件的5年发生率约降低1/5。此外应用他汀类药物降血脂具有意想不到的效果，Abbruzzese等人^[12]回顾性研究了172例行腹股沟水平下的血管重建术的患者，将他们分成两组，一组术后服用他汀类药物，一组对照，并将其年龄、手术指征、动脉硬化危险因素作了很好的匹配。结果发现，2年内服用他汀类药物的患者的血管一期及二期通畅率均要高于对照组（94% vs 83%，P<0.02；97% vs 87%，P<0.02）。心血管病患者如果合并高同型半胱氨酸血症应给予叶酸和维生素B12等治疗；如果合并嗜酸细胞增多症，可以进行小剂量皮质类固醇的短期试验性治疗；如果纤维蛋白原升高可考虑降纤酶，东菱迪芙等治疗；如果C-反应蛋白高可选择他汀类药物；如果合并免疫性疾病，一定要进行激素、免疫抑制剂等治疗。

    同时药物治疗也是外科手术和腔内治疗取得良好疗效的基础和保证。ACCP/AHA下肢动脉疾病治疗指南已明确推荐，所有血管重建患者术后均应接受抗血小板治疗，如：阿司匹林加波立维的联合用药至少用药一年。国内学者在药物治疗方面总体来说重视不够。治疗的重心过多偏向于腔内治疗或手术治疗，与心脑血管疾病相比，药物治疗明显不足。尤其在降脂治疗和风险因素控制方面最明显。2008年JACC发表的一项研究中，对比分析了2730例进行血管外科手术（包括颈动脉狭窄、下肢动脉搭桥、腹主动脉瘤、破裂的腹主动脉瘤）患者和风险程度匹配的2730个单纯冠心病介入治疗的患者，时间跨度13年，结果发现血管外科手术组的远期生存率显著低于冠心病组，主要死亡原因是心脑血管疾病（占46%)，比较这两组患者在心血管方面的用药（包括他汀类、β受体阻滞剂、ACEI类、钙离子阻断剂、阿司匹林及硝酸脂类）外周动脉疾病显著少于冠心病。因此我们呼吁血管外科同道们要高度重视药物的应用。

    动脉硬化闭塞性疾病的复杂性决定了治疗的复杂性和多样性。现阶段在缺少足够的循证医学证据的情况下，某些类型的动脉硬化闭塞症的治疗存在争议是正常的。目前我们不是抛弃某种治疗方法的时候，应当积极实践，认真总结，科学地把握手术和腔内治疗的正确方法，并重视与药物治疗的有机结合，将动脉硬化闭塞症外科治疗提高到一个新的水平。
 
    参考文献
    1、Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, et al.Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010 363:11-23
    2、Murphy TP, Ariaratnam NS, Carney WI, et al. Aortoiliac insufficiency: long-term experience with stent placement for treatment. Radiology.231:243-249, 2004.
    3、 G.Piffaretti,M.Tozzi,C.Lomazzi et al. Mid-term results of endovascular reconstruction for aorto-illiac obstructive disease. International Angiology.2007, 26(1)18-25.
    4、 Casella IB，et al. Outcome Analysis of Infrapopliteal Percutaneous Transluminal Angioplasty and Bypass Graft Surgery With Nonreversed Saphenous Vein for Individuals With Critical Limb Ischemia. Vasc Endovascular Surg. 2010 Aug 18.
    5、 De Vries S, Hunink M. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26(4):558-69.
    6、 Green R, Abbott W, Matsumoto T, Wheeler JR, Miller N, Veith FJ, et al. Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 2000; 31:417-25.
    7、 AbuRahma AF, Robinson PA, Holt SM. Prospective controlled study of polytetrafluoroethylene versus saphenous vein in claudicant patients with bilateral above knee femoropopliteal bypasses. Surgery 1999; 126(4):594-601. [Discussion in 601–602].
    8、 Johnson WC, Lee KK. A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene, umbilical vein, and saphenous vein bypass grafts for femoral-popliteal above-knee revascularization: a prospective randomized Department of Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg 2000;32(2):268-77.
    9、 Klinkert P, van Dijk PJ, Breslau PJ. Polytetrafluoroethylene femorotibial bypass grafting: 5-year patency and limb salvage. Ann Vasc Surg 2003;17(5):486-91
    10、Setacci C, Chisci E, de Donato G, Setacci F, Iacoponi F, Galzerano G. Subintimal angioplasty with the aid of a re-entry device for TASC C and D lesions of the SFA. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Jul;38:76-87.
    11、Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. BMJ, 2002;324:71-86.
    12、Statin therapy is associated with improved patency of autogenous infrainguinal bypass grafts.Abbruzzese TA, Havens J, Belkin M, et al.J Vasc Surg. 2004 ,39:1178-1185.

    文章来源：中国医学前沿网