浙江大学附属二院  马骥

    心房颤动是最为常见的心脏病之一，也是最常见的心律失常，Framingham心脏研究证实，年龄每增长10岁，心房颤动的发病率增加1倍。据估计，我国的房颤患病人数达1000万以上。 脑卒中是房颤的危害之一，房颤患者脑卒中发生率是无房颤者的5倍以上。以占房颤患者绝大多数的非瓣膜病房颤为例，其年脑卒中发生率约为5%，如果既往有过一次脑卒中病史，再次脑卒中的年发生率则上升至12%。据统计，至少有35%的房颤患者在其一生中至少发生一次脑卒中。预防房颤引起的栓塞性事件，是现阶段房颤治疗中最为重要的基石之一。房颤诱发血栓形成和栓塞的确切机制尚不清楚，目前认为左心房及左心耳的血流动力学异常起着非常重要的作用。左心房收缩功能的丧失使左房及左心耳的血流淤积停滞^[1] 。而通过电镜，可观察到房颤患者心房内皮细胞表面皱摺、粗糙，从而容易导致血栓聚集^[2] 。此外，房颤时患者处于高凝状态，房颤患者倾向于凝血的许多指标显著升高^[3] 。 

    房颤患者较易发生血流动力学改变和血栓栓塞事件，维持窦性心律有利于消除症状、降低血栓栓塞事件的发生率和心房电重构。恢复窦性节律的好处在于：可恢复心房收缩力改善心输出量，提高生活质量和工作能力，降低中风风险，无须抗凝，特别是可扭转心房电重构^[4] 。因此基于经验和推理，房颤患者若能恢复并长期维持窦性心律，显然是最理想的治疗结果。然而，AFFIRM^[5]等多项研究资料表明，对房颤无论是节律控制还是心室率控制，在病死率、脑卒中发生率和生活质量上的差异无统计学意义。但在对AFFIRM的研究结果进行进一步分析时，窦律维持组之所以未能显示优势结果，其原因可能在于药物维持窦律组中，部分患者并不能真正的维持窦性；另一方面，在窦性维持组中，大量抗心律失常药物的使用，其潜在的副作用可能抵消了维持窦律所带来的正性作用。 

    目前采用室律控制策略的房颤患者，其预防房颤血栓形成及卒中的主要方式是通过抗凝和抗血小板药物的使用。华法林是临床上得到公认且效果肯定的抗凝药物，适用于多数的房颤患者。但该药的药理作用易受多种因素影响，个体差异较大，剂量调整较为困难，而且在服用过程中需要定期多次采血测定国际标准化比值（INR）进行抗凝强度监测，如监测不当还会导致出血发生率增加或无效抗凝。英国2005年公布的数据显示，心房颤动患者华法林使用率为42%，抗栓达标者仅为32%。国内同期研究显示，心房颤动患者华法林使用率仅为2%；住院心房颤动患者中华法林使用率为6.6%，另有35.5%的患者未采用任何抗栓治疗。2010年ACC／AHA／ESC心房颤动治疗指南推荐，监测华法林的抗凝强度的INR达标值为 2～3。但由于存在人种的差异，指南推荐的INR达标值也许并不适合亚洲人华法林的抗凝强度。2007年的一项研究结果提示，亚裔心房颤动患者服用华法林期间颅内出血发生率是白人的4倍。日本进行的非瓣膜性心房颤动华法林抗栓治疗研究显示，I N R≥2.27是严重出血发生的独立危险因素。国内研究显示，中国人心房颤动华法林抗栓的理想强度为INR 1.5～2.4。因此，心房颤动患者如何进行有效而低风险的抗栓治疗是临床上事实上是个麻烦的问题。 

    而对于采用节律维持策略以预防卒中的房颤患者，目前主流存在两种治疗方式：其一，药物控制；其二，导管消融。 

    就药物控制而言，临床研究显示，服用抗心律失常药物后的2～3年内，仅有半数患者可以维持窦性心律，而且所有的抗心律失常药物都有致心律失常的作用。CTAF研究对应用胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔后维持窦性心律的时间进行观察，16个月随访结果显示，胺碘酮组患者仅65%维持窦性心律，普罗帕酮和索他洛尔组仅有37%的患者维持窦性心律。SAFE研究比较应用胺碘酮和索他洛尔转复和维持窦性心律的作用。胺碘酮组在随访1000天后只有40%的患者维持窦性心律，而索他洛尔组维持窦性心律的有效性只有20%。因此，抗心律失常药物只是对房颤有适度抑制作用，很少可以完全抑制房颤。而SAFE研究结果还提示胺碘酮和索他洛尔治疗组患者病死率为4.36／(100人年)，显著高于安慰剂组[2.84／(100人年)，P=0.03]。在另一项超过11000例患者的研究中也显示，IA、IC和Ⅲ类药物对维持窦性心律有效，但其不良反应与死亡率上升有关，除胺碘酮和普罗帕酮外，都显示有增加心律失常的倾向^[6] 。 

    2006年《中国房颤治疗目前的认识与建议》 ^[7]中指出，对于反复发作的阵发性房颤（年龄<75岁，无明显器质性心脏病，左心房直径<50 mm ），导管消融在有经验的中心可作为一线治疗手段。对于有症状的阵发性房颤，导管消融疗效已被众多的临床试验以及临床实践所证实，并将逐渐成为常规的治疗措施。随着导管消融技术的不断成熟和发展，心房颤动导管消融的适应证也在不断扩大。目前，对于经验丰富的电生理中心，持续性房颤、合并心房扩大、心力衰竭以及伴有器质性心脏病的房颤，已不再视为导管消融的禁忌证。一些研究还显示，对合并器质性心脏病的房颤采用导管消融治疗，不仅疗效与特发性房颤相似，并且消融术后患者的心功能状况、生活质量、劳动耐力等均有不同程度的改善。目前导管消融的整体定位已经成为二线治疗，即只要抗心律失常药物治疗无效即可进导管消融治疗。但因房颤抗心律失常药物治疗的现状不理想，所以，势必会有大量的抗心失常药物治疗无效的房颤患者转而使用导管消融治疗。也就是说，虽然导管消融治疗被定位为二线治疗的地位，但实际上所起的却可能是一线疗或者接近一线治疗的作用，特别是对于那些需要更积极恢复并维持窦心律的房颤患者。

    多项研究表明．射频导管消融（消融）心房颤动已开始在世界范围内推广。在一些大的电生理中心，阵发性心房颤动消融成功率达90%以上，永久性心房颤动消融成功率达70～80%。并发症低于2%。现阶段导管消融治疗阵发性房颤的成功率可达70%～80% ^[8] 。且入选病例多数为药物治疗失败的患者，故导管消融的实际有效性应远大于单纯药物治疗的疗效。导管消融组患者房颤症状积分、劳动耐力以及生活质量评分等指标改善程度均优于抗心律失常药物治疗组^[9] 。Oral和Hsu等对持续性房颤导管消融后的随访研究显示，69%～74%的患者术后维持窦性心律，同时心功能、心力衰竭症状、劳动耐力和生活质量均明显改善^[10,11] 。

    对于一名房颤患者，如何预防其卒中的发生，无疑是心内科医生的工作重点之一。鉴于华法令药物使用本身的特殊性，在整个房颤人群中得到广泛使用存在操作上的困难性。更何况对于不同的种族人群，其本身的生物学特性也存在部分差异。而目前关于华法令的大规模的随机对照研究多来自于西方，缺少东方人种的特异性研究，更增加了我们对于华法令在本国人群中使用安全性的隐忧。房颤导管消融术问世无疑开启了房颤治疗的新局面。结合目前大量的临床研究结果，其窦律维持律显著高于采用药物控制的治疗方式。虽然，房颤消融仍然存在很多不足之处，但至少在维持窦律上，在减少由之而来的脑卒中的发生比例上，为我们提供了一种更优，更有前景的治疗手段。

    参考文献：
    1. Black IW, Chesterman CN, Hopkins AP, et al. Hematologic correlates of left atrial spontaneous echo contrast and thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. Feb 1993;21(2):451-457.
    2. Masawa N, Yoshida Y, Yamada T, et al. Diagnosis of cardiac thrombosis in patients with atrial fibrillation in the absence of macroscopically visible thrombi. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1993;422(1):67-71.
    3. Lip GY. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet. Nov 18 1995;346(8986):1313-1314.
    4. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. Aug 15 2006;114(7):e257-354.
    5. Baseline characteristics of patients with atrial fibrillation: the AFFIRM Study. Am Heart J. Jun 2002;143(6):991-1001.
    6. Lafuente-Lafuente C, Mouly S, Longas-Tejero MA, et al. Antiarrhythmic drugs for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation: a systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. Apr 10 2006;166(7):719-728.
    7. 从新，马长生，杨延宗，等。心房颤动：目前的认识和治疗建议(二) [ J ]。中华心律失常学杂志：2006，6(10)：167—197。
    8. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Mar 8 2005;111(9):1100-1105.
    9. Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation. Dec 9 2008;118(24):2498-2505.
    10. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. Mar 2 2006;354(9):934-941.
    11. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med. Dec 2 2004;351(23):2373-2383.

    文章来源：心血管网