大连医科大学附属第一医院心血管内科 杨延宗

    2010年，在心脏置入器械工程学长足发展的推动下，随着大规模临床试验心脏结果公布及对缓慢型心律失常认识的逐步深入，心脏起搏治疗领域出现了诸多振奋人心的成果,并相继出台了一系列具有里程碑意义的指南，为心脏器械置入临床应用与管理规范化提供了强有力佐证与指导。

    指南：推陈出新

    ESC更新心衰器械治疗指南

    欧洲心脏病学会（ESC）一改以往偏于保守的风格，提出了一系列革命性的指南推荐。

    ● 充分强调了QRS波时限和形态在心脏再同步治疗（CRT）治疗选择中的地位：左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳。窄QRS波群患者CRT无应答率高。

    ● 首次提出了适用于纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级患者的CRT-D（带有除颤功能的CRT）治疗推荐。

    ● 明确了合并永久性房颤的心衰患者的CRT治疗建议，并强调≥95%的心室起搏比例。

    ● 提倡有传统起搏器置入适应证的心衰患者升级为CRT：对于需要长期右室起搏，伴有严重心室失同步、NYHA心功能Ⅲ级的心衰患者升级为双室起搏能带来临床获益。

    AHA修订CIED感染及其处理指南

    2010年年初，美国心脏学会（AHA）修订了心血管置入式电子器械（CIED）相关感染处理指南。

    ● 明确了起搏系统感染的高危因素与病原学特征：免疫功能低下、口服抗凝剂、伴发多系统疾病（如糖尿病、心衰和肾功能不全）患者以及更换装置者。

    ● 器械拔除的I类指征如下：有起搏系统感染（瓣膜或电极导线引起的心内膜炎或脓毒症）的证据；有起搏系统囊袋感染（脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的慢性渗出窦道）的证据。

    ● 经验用药应先给予万古霉素直至获得细菌培养结果。

    ● 应在装置取出后血培养阴性至少72小时后才能置入新的装置。

    ● 强调起搏系统感染预防：建议使用针对葡萄球菌的抗生素，头孢唑啉应在术前1小时静脉注射，万古霉素则应在术前2小时静脉注射（I类指征）。

    HRS发布临终患者CIED管理或终止治疗共识

    美国心律学会（HRS）在2010年科学年会上首次发布了关于临终患者CIED或终止器械治疗的管理共识，第一次为临床医生提供了基于道德和法律原则的终止器械治疗的意见，以及如何与患者沟通终止器械治疗。

    该指南建议，具有自主决定能力患者有权拒绝或要求撤销任何医疗处理或干预措施，无论他（她）是否处于疾病终末期，无论是否该治疗方法的撤销会立即导致死亡，撤销这一维持生命的治疗措施既不属于医生辅助的自杀，也不是安乐死。关闭CIED的交流从置入装置前就开始，并在患者健康状况发生变化时进行继续沟通。

    CSPE颁布心脏起搏器治疗的认识和建议

    中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制定并公布了《置入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议（2010修订版）》，对2003年公布的置入性心脏起搏器治疗建议进行了更新与修订。该指南就心脏起搏适应证问题为中国起搏治疗规范化提供了依据，并将一些非心动过缓病症，如慢性心衰、肥厚型梗阻性心肌病、长QT综合征以及某些快速型心律失常的预防与治疗纳入了临床起搏治疗的范畴。此外，该指南还对以往诸多难以界定的临床适应证进行了补充建议，如心动过缓未引起临床症状但有猝死可能者（如睡眠中长程心脏停搏），以及慢快综合征需药物控制心率者。

    研究：硕果累累

    MADIT-CRT：传统左室电极置入部位受到挑战

    多中心自动除颤器置入试验伴心脏再同步治疗（MADIT-CRT）研究是2010年HRS科学年会上公布的最为重要的临床试验之一。

    该研究结果显示，左室电极无论位于侧壁、前壁或后壁，均不会显著影响患者的临床预后，但电极位于心尖部患者的临床预后较差。

    FREEDOM：术后频繁参数优化无益于提高CRT疗效

    利用QuickOpt方法频繁优化（FREEDOM）研究前瞻性地评价了频繁优化房室（AV）和室室（VV）间期的益处。该研究中的频繁优化组患者每3个月使用QuickOpt功能计算AV和VV间期，并进行程控。

    结果显示，频繁优化AV和VV间期并不能显著提高CRT应答，但这是否仅仅意味着现有优化手段的失败，这一问题有待新优化技术的产生以及大规模临床试验的验证。

    3项新证据：聚焦术中DFT测试及治疗程序设定

    一项加拿大研究评价了2001-2006年间置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）患者术中除颤阈值（DFT）测试的情况，证实了术中DFT测试的安全性。

    另有意大利卡帕托（Cappato）的一项研究阐述了ICD放电（包括正确放电及误放电）增加患者死亡风险的新观点，提示恰当的抗心动过速起搏（ATP）治疗程序不可或缺。

    美国克里夫兰医院维尔科夫（Wilkoff）的大规模临床试验结果提示，策略性程控快速室速/室颤（VT/VF）识别窗口、更长的识别间期、室上速（SVT）鉴别功能和针对快速室速（FVT）的ATP可减少放电事件。

    DANPACE：双腔起搏治疗病窦综合征优于单导线心房起搏

    以往研究结果表明，心室刺激可以升高房颤和心衰发生率。丹麦病态窦房结综合征单腔心房起搏与双腔起搏比较的多中心随机试验（DANPACE）首次证实，与单心房起搏相比，双腔起搏器能减少房颤发生，且不影响心衰发生。

    置入器械工程技术：不断创新

    可应用于MRI检查的永久起搏器通过FDA审批

    美国食品与药物管理局（FDA）最近批准美敦力公司设计的一款心脏起搏器Revo MRI™ SureScan™ Pacing System可接受MRI检查，这无疑是心脏起搏器发展史的一个巨大进步。

    美敦力公司已开始对1800例患者进行为期5年的随访，以进一步验证这款起搏器的安全性。

    起搏器远程监护系统经济有效

    在2010年美国心脏病学会（ACC）科学年会上，远程通知减少临床决策时间评估研究（CONNECT）的部分结果被公布，证实了能够自动传送患者胸部相关设备获得的心律失常信息的无线远程监测系统可显著缩短患者发生临床事件到制定治疗策略的时间，从而减少平均住院时间并节省医疗费用。

    起搏器在非心律失常领域的诊断拓展

    圣尤达公司最近推出了新型AnalyST Accel™ ICD，旨在对冠心病患者发生的ST段改变进行提前预警。

    前期研究结果显示，该装置的临床诊断符合率高，并能在临床症状发生之前进行有效预警。

    2010年心脏起搏领域出现了诸多振奋人心的学术进展。新发现、新理念和新技术必将加速临床实践的规范化进程。同时，我们也必须认识到现阶段仍需继续加强基础和临床研究，鼓励研发生产有自主知识产权的器械，不断提高临床防治水平，切实造福患者。

    文章来源：中国医学论坛网