特殊人群冠脉介入的对比剂风险管理
发布于:2011-03-11 11:54
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。资料显示，随着人口老龄化、面临心血管众多高危因素控制不佳，技术发展PCI适应症延伸，PCI所处理病变更趋复杂合并临床情况更为棘手，尤其对于特殊人群的介入治疗，包括，高龄、合并存在肾功能不全、糖尿病、ACS及心衰患者，都会增加手术即可和远期的风险。本文将主要探讨上述患者应用对比剂的策略。
一、冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则：
首先，分层，即根据患者的肾功能情况、年龄、合并糖尿病、急性冠脉综合征（ACS）、冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Ccclusion，CTO）等情况进行危险分层。如冠心病合并慢性肾病的患者进行PCI手术时，需要关注由对比剂导致的对比剂肾病。几乎每一篇报告在描述对比剂肾病的危险因素时均包括基础血清肌酐异常、肌酐清除率（GFR）降低和基础肾脏疾病，而且所有的多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。综合各种资料后发现，eGFR<60 mL/min（相当于男性血清肌酐≥1.3 mg/dL或115 μmol/L，女性血清肌酐≥1.0 mg/dL或88.4 μmol/L）的患者发生CIN的危险显著升高；其次，适量，即在PCI手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400 ml以内，并予充分的水化疗法；再者，合理选择对比剂的种类，即按照ACC／AHA PCI指南的推荐，在高危患者应首选非离子型等渗（Ia类证据）或低渗对比剂（Ib类证据），以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。最后，水化，在应用对比剂的过程中应尽量降低对比剂肾病的发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。
根据IMS医学研究公司在中国市场所做的一项对于心内科医生的最新市场研究项目的结果指出，目前82%的心内科患者属于特殊人群，需要重点关注心肾保护，除了肾脏损害外还应关注心脏安全。
二、冠脉介入治疗特殊人群应用对比剂的策略
（一）冠心病合并糖尿病患者
糖尿病患者的临床情况较为复杂，常合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、卒中等。糖尿病合并冠心病者常常出现弥漫性血管病变、多支血管病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变及侧支循环较差等病变特征。
糖尿病是CIN的独立预测因子，急性血糖升高是CIN的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，eGFR60 ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。
临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行PCI手术时，使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。值得一提的是，在国内学者Wang S等的研究中，入组的1,656名接受冠脉介入手术的患者中有828位 （50%）是糖尿病患者。结果使用低渗对比剂后CIN的发生率是使用等渗对比剂的4倍。因此，对于冠心病合并糖尿病这类患者应谨慎选择适合的对比剂类型。
对于服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，同时接受对比剂治疗时，由于对比剂可能会影响肾功能，导致乳酸在体内的蓄积，可能会导致乳酸酸中毒。因此，服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。
欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，至少口服或静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能。总的来说，只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药。
（二）冠心病合并慢性肾功能不全
肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素，使PCI术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，eGFR<60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.3 mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应特别小心。
对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论；同时，术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。
（三）急性冠脉综合征患者
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是目前临床上常见的急危重症之一。非ST段抬高ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。在这些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势，其生存率及预后有了显著提高。
发生急性心肌梗死时，由于患者伴发疼痛、焦虑、出汗、恶心、呕吐等症状，导致体液丢失过多。由于患者病情危急，医生在治疗中过多注意患者的病痛、治疗方案的确定、PCI前的准备，往往忽略了对其进行有效的预防与干预措施，肾功能不能得到及时评估，水化困难。且由于医护人员未能及时向家属介绍患者病情，家属缺乏健康教育知识，不能积极配合，加重了血容量的不足。此外，部分病人同时合并高血压、糖尿病等，肾功能损伤或潜在损伤。以上诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。
Kini AS等对12997例PCI患者进行统计分析，结果显示CIN发生率为5.9%，其中CRI组的CIN发生率为11.3%，BSC正常组的CIN发生率为5.1%。多项研究结果显示，急诊PCI手术的对比剂肾病发生率较高。
对于急诊PCI患者，我们术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。
（四）老年冠心病患者
目前，PCI在老年冠心病患者中应用日益普遍。随着年龄增加，出现不良事件的风险逐渐增加。对比剂肾病的发生率随年龄增长而逐渐增高。
老年人的冠状动脉病理形态学改变以及临床状况复杂。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降；中老年人群中约有8%存在肾功能不全。老年病人随年龄增长，肾小管分泌和浓缩能力逐渐下降，肾脏体积和血流量随年龄的增加而减少，对对比剂介导的毒性作用的代偿能力的降低；多支血管病变、复杂病变及血管严重迂曲和钙化，尤其是≥80 岁冠心病患者，临床及冠脉情况复杂，增加了PCI 治疗难度及风险，需要大剂量的对比剂；此外，老年人还往往合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、卒中、肿瘤等。以上这些因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。
临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否，在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的发生。在PCI术前应评估患者肾功能状态，根据上述公式，评估肾功能情况；手术操作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗，若患者身体状况允许，术前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5 ml/kg/h）；选择合适对比剂，根据2009年ACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。临床研究结果提示，等渗对比剂的老年患者CIN的发生率较低，因此，对老年患者使用对比剂时应慎重选择对比剂类型。此外，对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml×体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。
（五）心力衰竭患者
冠心病患者晚期出现心功能不全。随着PCI技术的提高，越来越多的此类患者通过PCI使得心功能得到明显改善。但在术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命征和ECG，并给予适当的对症治疗。给右心衰、肺动脉高压患者注射对比剂时，应当仔细计算剂量，因为注射入右心流出道的对比剂可以破坏血液动力学。
综上所述，随着目前中国逐渐进入老龄化社会，越来越多的高危因素影响到PCI患者的生存和预后质量，因此，心内科医生需要关注特殊人群对比的风险管理，在关注对比剂对于肾脏损伤的同时，更加不能忘记其对患者心脏安全性的影响。
一、冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则：
首先，分层，即根据患者的肾功能情况、年龄、合并糖尿病、急性冠脉综合征（ACS）、冠状动脉慢性完全闭塞（Chronic Total Ccclusion，CTO）等情况进行危险分层。如冠心病合并慢性肾病的患者进行PCI手术时，需要关注由对比剂导致的对比剂肾病。几乎每一篇报告在描述对比剂肾病的危险因素时均包括基础血清肌酐异常、肌酐清除率（GFR）降低和基础肾脏疾病，而且所有的多因素分析均显示基础肾功能损害是CIN的独立预测因子。综合各种资料后发现，eGFR<60 mL/min（相当于男性血清肌酐≥1.3 mg/dL或115 μmol/L，女性血清肌酐≥1.0 mg/dL或88.4 μmol/L）的患者发生CIN的危险显著升高；其次，适量，即在PCI手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400 ml以内，并予充分的水化疗法；再者，合理选择对比剂的种类，即按照ACC／AHA PCI指南的推荐，在高危患者应首选非离子型等渗（Ia类证据）或低渗对比剂（Ib类证据），以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。最后，水化，在应用对比剂的过程中应尽量降低对比剂肾病的发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。
根据IMS医学研究公司在中国市场所做的一项对于心内科医生的最新市场研究项目的结果指出，目前82%的心内科患者属于特殊人群，需要重点关注心肾保护，除了肾脏损害外还应关注心脏安全。
二、冠脉介入治疗特殊人群应用对比剂的策略
（一）冠心病合并糖尿病患者
糖尿病患者的临床情况较为复杂，常合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、卒中等。糖尿病合并冠心病者常常出现弥漫性血管病变、多支血管病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变及侧支循环较差等病变特征。
糖尿病是CIN的独立预测因子，急性血糖升高是CIN的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，eGFR60 ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。
临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行PCI手术时，使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。值得一提的是，在国内学者Wang S等的研究中，入组的1,656名接受冠脉介入手术的患者中有828位 （50%）是糖尿病患者。结果使用低渗对比剂后CIN的发生率是使用等渗对比剂的4倍。因此，对于冠心病合并糖尿病这类患者应谨慎选择适合的对比剂类型。
对于服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，同时接受对比剂治疗时，由于对比剂可能会影响肾功能，导致乳酸在体内的蓄积，可能会导致乳酸酸中毒。因此，服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。
欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，至少口服或静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能。总的来说，只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药。
（二）冠心病合并慢性肾功能不全
肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素，使PCI术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，eGFR<60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.3 mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应特别小心。
对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论；同时，术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。
（三）急性冠脉综合征患者
急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是目前临床上常见的急危重症之一。非ST段抬高ACS包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。在这些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势，其生存率及预后有了显著提高。
发生急性心肌梗死时，由于患者伴发疼痛、焦虑、出汗、恶心、呕吐等症状，导致体液丢失过多。由于患者病情危急，医生在治疗中过多注意患者的病痛、治疗方案的确定、PCI前的准备，往往忽略了对其进行有效的预防与干预措施，肾功能不能得到及时评估，水化困难。且由于医护人员未能及时向家属介绍患者病情，家属缺乏健康教育知识，不能积极配合，加重了血容量的不足。此外，部分病人同时合并高血压、糖尿病等，肾功能损伤或潜在损伤。以上诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。
Kini AS等对12997例PCI患者进行统计分析，结果显示CIN发生率为5.9%，其中CRI组的CIN发生率为11.3%，BSC正常组的CIN发生率为5.1%。多项研究结果显示，急诊PCI手术的对比剂肾病发生率较高。
对于急诊PCI患者，我们术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。
（四）老年冠心病患者
目前，PCI在老年冠心病患者中应用日益普遍。随着年龄增加，出现不良事件的风险逐渐增加。对比剂肾病的发生率随年龄增长而逐渐增高。
老年人的冠状动脉病理形态学改变以及临床状况复杂。随着年龄的增长，血管僵硬度增加，内皮功能下降，结果导致血管舒张功能减退及多能干细胞修复血管的功能下降；中老年人群中约有8%存在肾功能不全。老年病人随年龄增长，肾小管分泌和浓缩能力逐渐下降，肾脏体积和血流量随年龄的增加而减少，对对比剂介导的毒性作用的代偿能力的降低；多支血管病变、复杂病变及血管严重迂曲和钙化，尤其是≥80 岁冠心病患者，临床及冠脉情况复杂，增加了PCI 治疗难度及风险，需要大剂量的对比剂；此外，老年人还往往合并存在多种疾病，如肾功能衰竭、卒中、肿瘤等。以上这些因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。
临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否，在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施预防并发症的发生。在PCI术前应评估患者肾功能状态，根据上述公式，评估肾功能情况；手术操作前后根据患者状态给予积极有效的水化治疗，若患者身体状况允许，术前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5 ml/kg/h）；选择合适对比剂，根据2009年ACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。临床研究结果提示，等渗对比剂的老年患者CIN的发生率较低，因此，对老年患者使用对比剂时应慎重选择对比剂类型。此外，对老年患者尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml×体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl），使应到达诊断结果的适当剂量对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。
（五）心力衰竭患者
冠心病患者晚期出现心功能不全。随着PCI技术的提高，越来越多的此类患者通过PCI使得心功能得到明显改善。但在术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命征和ECG，并给予适当的对症治疗。给右心衰、肺动脉高压患者注射对比剂时，应当仔细计算剂量，因为注射入右心流出道的对比剂可以破坏血液动力学。
综上所述，随着目前中国逐渐进入老龄化社会，越来越多的高危因素影响到PCI患者的生存和预后质量，因此，心内科医生需要关注特殊人群对比的风险管理，在关注对比剂对于肾脏损伤的同时，更加不能忘记其对患者心脏安全性的影响。
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