2015年5月19日主会场举行的“Dual antiplatelet therapy in everyday practise”昨日的大进行了一场让所有听者难忘的大辩论。所有参与讨论的介入专家分享了他们在不同PCI病例中以患者为导向的双联抗血小板治疗策略。

Baumbach：我们希望提供准确的DAPT策略

    本场辩论由Andreas Baumbach教授和Martine Gilard教授担任主席。在主持中，他们强调了平衡个体患者缺血和出血风险的重要性，并且这一理念需要与循证医学证据相结合。由于最新公布的临床试验显示了不同的结果，因此在临床决策中更需要个体化的方案。A. Baumbach教授表示：“最终，所有的努力都是为了躺在手术台上刚接受支架植入术的患者。我们希望能够给患者提供准确的DAPT策略，即根据患者的情况确定用药选择和用药时间。”

四个病例：DAPT方案大相径庭

    该专场的设置尤为有趣，大屏幕依次展示4个临床常见的病例，包括Anthony Gershlick教授，Stefan James教授，Franz-Josef Neumann教授和Marco Valgimigli教授在内的四位讨论专家，分别和观众席上的临床同事共同进行关于双联抗血小板治疗策略的互动讨论。

    第一例45岁男性，6个月心绞痛，压力测试呈阳性，造影显示左前降支中段对角分叉狭窄。行择期PCI，植入药物洗脱支架后效果很好。主席团赞同本病例双联抗血小板药物的方案。在该病例中，缺血和支架血栓风险低，主席团建议根据最新版欧洲血运重建指南使用6个月氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗。当然依照双联抗血小板治疗的相关临床研究，对双联抗血小板药物的使用时间没有具体规定。

    第二例45岁男性，非ST段抬高急性冠脉综合征，发病后48小时内行介入手术。本病例为前降支对角分叉狭窄，植入药物洗脱支架。主席团赞同本例由于是急性冠脉综合征，其治疗策略完全不同于前例，需要12个月的双联抗血小板治疗来减少未来缺血事件和支架血栓的风险。“有专家表示DAPT延长将增加获益，但目前尚未获得临床广泛证实。”A. Baumbach教授表示。另外，主席团进一步表示对急性冠脉综合征患者，新型P2Y12抑制剂（替格瑞洛及普拉格雷）已经完全替代了氯吡格雷，后者在ACS中已没有用武之地。当然，在新药尚未上市的地区可能仍会应用。

    第三例75岁女性，有高血压和慢性肾病病史（肾小球滤过率：40 ml/min）。诊断为急性冠脉综合征，在发病72小时内行PCI术，针对2个犯罪血管进行介入治疗。主席团针对这个患者提出，由于年龄、性别和低肾功能，存在更高的出血风险。另外，患者前降支的狭窄系罪犯血管病变，而右冠中段狭窄则系主要血管的非罪犯血管病变，此外植入2枚药物洗脱支架（48 mm的长病变）。综合以上亮点，这是一例临床常见高出血风险和高缺血风险并存的病例，需要综合考虑平衡两者风险。主席团讨论后表示，建议采用12个月的替格瑞洛＋阿司匹林双联抗血小板治疗方案，一年后随访根据患者情况再考虑是否延长用药。

    最后一例68岁女性，不适合手术，低体重，有慢性房颤病史，目前服用新型口服抗凝药物。由于劳力型心绞痛进行择期PCI，经过复杂的左主干介入手术植入3枚药物洗脱支架。主席团在药物选用上出现了意见分歧，最终未对该患者提出单一的、共同赞成的双联抗血小板治疗方案。一位专家表示，对于高卒中风险患者，应用风险评分工具如HAS-BLED评分和CHA2DS2Vasc评分可有效预测卒中风险。但是，是否因此采用三联抗栓方案（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂+新型口服抗凝药），主席团就药物选择和个体使用时间未能达成共识，相对偏向选择新型口服抗凝药物。

记者手记
指南如何指导临床？

通过热烈的辩论，讨论专家所展示和分析的是临床上常见患者类型DAPT的方案，而且从中我们可以发现，对大部分患者而言，其双联抗血小板治疗方案都能够在专家这边达成共识，事实上这些方案都是以欧洲最新版的血运重建指南推荐为依据。在这个专场中，非常完美地呈现了如何将指南推荐合理地应用到临床病例中。相信这一点对于国内专家也一定有所启示。

转自：《门诊》