欧版 | 2015急性心衰院前和院内管理指南
发布于:2015-06-01 11:00 点击下载
5月21日,《European Heart Journal》刊发了由欧洲心脏学会(ESC)心力衰竭委员会、欧洲急诊治疗学会和流行病学急诊治疗学会联合制定的《急性心力衰竭院前和院内管理指南》。该指南实用性强,特摘取指南的要点进编译如下。
一、病房治疗
该部分介绍了急性心衰患者的病房治疗要点,其中包括心源性休克处理原则。
(一)病房及ICU/CCU治疗要点
1.若患者存在显著呼吸困难或血流动力学不稳定状态,应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所。
2.急性心衰患者需针对性专科护理及诊疗。
3.推荐高危患者入CCU专科治疗,另外急性心衰伴急性冠脉综合征患者亦需转诊入CCU治疗,具体内容如下:
(1)临床风险评估可辅助确定患者急诊之后是否需最高水平入院诊疗;
(2)急诊特定评估法可进一步确定患者是否需要入ICU/CCU;
(3)入ICU标准包括呼吸频率>25、SaO2<90%、存在辅助肌呼吸现象、收缩压<90mmHg;
(4)需转诊ICU标准包括需气管插管(或已插管)或低灌注征象,后者包括少尿、四肢厥冷、精神状态异常、乳酸>2mmol/L、代谢性酸中毒及SvO2<65%。
4.若患者进入ICU/CCU治疗,其后续治疗(ICU/CCU之外的治疗)尽可能在心内科病房完成。
5.应设置急性心衰患者绿色通道。
(二)院内监测注意事项
1.患者需每天称重,并有准确的体液平衡记录表。
2.给予标准无创监测,指标包括脉搏、呼吸频率和血压。
3.每天检测肾功能及电解质情况;
4.出院前检测钠尿肽有助于制定出院后治疗方案。
(三)出院标准及高危患者随访
1.下列急性心衰患者符合出院标准:
(1)出院前24小时血流动力稳定、容量正常、有循证医学口服治疗且肾功能正常;
(2)已被告知自我护理相关内容。
2.对于出院的急性心衰患者,应做到以下几点:
(1)入组疾病管理系统;
(2)出院一周内主治医生随访;
(3)如有条件,出院两周内心脏病学的团队随访。
3.慢性心衰患者应给与多专科心衰随访。
(四)心源性休克诊疗要点
1.心源性休克定义为尽管积极补液,但仍存在低血压(SBP<90mmHg)及低灌注的疾病表现。
2.对于疑似心源性休克的患者,应立即进行心电图及心脏超声检查。
3.需动脉导管有创监测。
4.监测心源性休克患者血流动力学状态的最佳方式尚无定论。
5.如果患者无容量负荷,推荐溶液冲击作为一线疗法。
6.可使用多巴酚丁胺增加心输出量,可考虑左西孟坦,尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者。
7.无特殊情况,可使用血管加压药,去甲肾上腺素优于多巴胺。
8.及时转诊至专科机构。
9.不推荐给予主动脉球囊扩张。
10.难治性心源性休克可考虑短期机械循环治疗,且暂不确定何种机械循环更优。
二、药物和机械治疗
该部分介绍了急性心衰患者入院早期需完善的辅助检查(含实验室检查)。
(一)急性心衰院前及早期治疗策略
1.若急性心衰患者出现急性冠脉综合征,应秉承“及时治疗”理念治疗。所有急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗。
2.对于处于院前阶段的急性心衰患者,下列措施能带来治疗获益:
(1)尽早开展无创监测(如急救车内),包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等;
(2)若患者氧饱和度<90%,氧疗法应纳入常规治疗,除此之外的情况均需根据临床诊断决定是否氧疗;
(3)给予呼吸窘迫患者无创通气;
(4)根据患者血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗,一般考虑血管扩张剂、利尿剂;
(5)尽快转诊至附近有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院。
3.一旦患者进入急诊/CCU/ICU,需立即同时开展体检、调查及治疗工作。
(二)如何完善入院临床评估及临床调查
1.对于疑似急性心衰患者,首先根据患者呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能不稳定严重度,需记录以下检测结果:
(1)呼吸困难严重度,包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度;
(2)血压(舒张期及收缩期);
(3)心律及心率;
(4)体温情况,是否存在低灌注征象(如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠)。
2.继续评估患者是否存在充血,包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。
3.可能用到的额外检测:
(1)心电图,虽然急性心衰患者很少有正常表现,但可以鉴别诊断ST段抬高型心电图;
(2)实验室检查(见下);
(3)床旁胸部超声,诊断是否有间质水肿,腹部超声检查下腔静脉直径及水肿情况;
(4)胸片,鉴别诊断。
4.除非患者出现血流动力学不稳定状态,否则多数不需要起始超声心动检查,但需在后续检测中开展。
5.尽量避免导尿术。
(三)急性心衰实验室检查
1.所有患者均需检查血浆钠尿肽水平(BNP、NT-proBNP或 MR-proANP)以鉴别非心因性呼吸困难。
2.入院患者取血后应立即完成下列检测:肌钙蛋白、BUN(或尿素)、肌酐、电解质、血糖和全血细胞计数。
3.疑似急性肺栓塞需D-二聚体检测;
4.除非有特殊需要,否则不需常规动脉血气检查。
心衰诊治评估流程图
三、入院诊断
该部分介绍了急性心衰患者入院后应进行护理与治疗要点,以及相关注意事项。
(一)急性心衰护理措施要点
1.护理措施具体思路:
(1)筛选适宜治疗且安全的诊疗环境;
(2)客观记录患者疗效反应相关体征或症状;
(3)合理制定出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。
2.即使回答患者及其家属问题并提供清晰信息,安抚患者焦躁情况;
3.及时记录患者临床体征变化并通知临床医生,尽量保证医患意见一致。
(二)氧疗及辅助呼吸要点
1.使用血氧饱和仪检测充氧作用(SpO2)。
2.入院后评估患者血液酸碱度辅助SpO2检测,尤其适用于急性肺水肿或COPD病史患者。
3.若SpO2<90%,应考虑氧疗。
4.对于呼吸窘迫患者,应尽早无创通气。
(三)利尿剂和血管扩张剂早期用药要点
1.起始可给予急性心衰患者20mg至40mg呋塞米。
2.若患者存在容量负荷,应根据患者急性心衰类型确定利尿药的剂量:
(1)新发急性心衰或不需要维持利尿治疗的患者,呋塞米起始剂量40mg,静脉给药;
(2)接受慢性药物治疗的心衰患者,静推呋塞米起始剂量至少与口服药物剂量相同。
3.若患者收缩压>110mmHg但仍属正常范围,静注血管扩张剂可起到症状缓解作用,硝化甘油舌下含服可作为其替代治疗。
(四)急性心衰用药注意事项
1.不推荐将阿片类药物作为急性心衰常规用药;
2.仅有少数急性心衰患者(不含心源性休克)需要拟交感神经药物或血管加压药物,此类情况多为输液充分的情况下仍然存在顽固性低灌注。
(五)循证口服药物治疗要点
1.对于因慢性心衰失代偿而出现急性心衰的患者,应尽力维持改善患者病情的循证口服药物治疗;
2.对于新发心衰患者,在血流动力学稳定后应尽力启动循证口服药物治疗。
表 首个48小时内口服药物的管理
(六)急诊出院注意事项
1.患者临床状况会在入急诊后几小时发生显著变化,因此初始治疗临床反应是指导下一步措施的重要指标。
2.初始治疗临床反应良好的指标如下(可出院):
(1)患者主诉病情改善;
(2)静息心率<100bpm;
(3)无站立低血压;
(4)尿量正常;
(5)室内血氧饱和度>95%;
(6)无或中度肾功能恶化。
3.急诊快速通道出院后应启动慢性疾病管理计划,一旦有失代偿征象立即治疗。
4.新发急性心衰患者不能从急诊直接出院回家,需中间病房治疗。
转自:医学论坛网
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