预防脑卒中（俗称“中风”），很多人想到是控制血压。殊不知，血脂和脑卒中也有着纠葛不清的关系。2015年4月，中华医学会神经病学分会脑血管病学组对2010年《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》（以下简称“指南”）进行了更新修订，用重点篇幅剖析了脂代谢异常和缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）的“恩怨情仇”。

  强化用他汀，卒中风险降两成

  最新数据显示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。而有效的二级预防，是减少复发和死亡的重要手段。指南强调，脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，对于“可预防的危险因素”，要积极控制，减少脑血管病的发生或复发。

  脂代谢异常是需要重点关注的“可控因素”之一。强化降低胆固醇预防脑卒中（SPARCL）研究显示，使用他汀强化降低胆固醇5年，可使脑卒中的相对风险降低16%。而且不论病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平或是否存在邓动脉狭窄及糖尿病，长期的他汀类药物治疗均有获益。这也是目前唯一针对非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防的随机对照试验。在《2013年美国ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南》中，动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA被划归“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”的范畴，他汀类药物成为它们二级预防的基础治疗方案之一。该指南指出，高强度他汀瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg能够降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥50%并在随机对照试验（RCT）中显示减少ASCVD事件。这一推荐为缺血性卒中患者的他汀治疗策略指明了方向。

  因此，指南建议，对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。也是再次强调了他汀降低胆固醇水平，可减少缺血性脑卒中或TIA的发生、复发和死亡。

  重在降强度，而非LDL-C目标值

  指南说明，目前尚缺乏以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值为干预靶点的大型RCT研究数据，对于缺血性脑卒中或TIA二级预防的患者，并不能对LD他C治疗目标值做出明确的推荐。因此，临床实践中，血性脑卒中或TIA患者重点在于降低LDL-C的强度，而非目标值。

  综合我国国情和国际指南建议，推荐他汀类药物治疗的强度分为高强度（LDL-C降低≥50%）和中等强度（LDL-C降低30%~50%）。实际工作中，LDL-C的目标值仍然是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考，新指南建议将LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）作为评估降低胆固醇治疗的参考目标值。但需要注意的是，此目标值缺乏充分证据，不宜作为治疗评价的唯一标准。

  在为美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）2014年卒中和TIA预防指南提供重要依据的SAMMPRIS研究中，其积极药物治疗中的强化他汀治疗（瑞舒伐他汀20/40mg）也设定了LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L）的目标值，随访3年结果证实，瑞舒伐他汀治疗能够使70%以上患者的LDL-C达标。目前，旨在评估不同他汀类药物治疗目标值获益的卒中治疗达标（TST）研究正在进行中，其结果将有望为LDL-C目标值提供直接的证据支持。

  个体化治疗，保证长期用药安全

  指南指出，从总体上来看，长期使用他汀类药物是安全的。尽管脑出血患者使用他汀类药物治疗一直存在争议，但有研究显示，脑出血后使用他汀类药物治疗的患者与未使用他汀/停用他汀的患者相比，可增加良好预后的比例。临床上可谨慎权衡风险和获益，实施个体化使用。

  对于他汀的具体应用，指南也给出了建议：对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl）的非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗；由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗，推荐目标值为LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）；对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70％的缺血性脑卒中或TIA患者，在标准内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段，但患者的选择应严格和慎重。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗。

  SAMMPRIS试验是首项针对高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者，比较积极药物治疗与积极药物治疗联合介入治疗对卒中二级预防有效性和安全性的研究。该研究显示，经皮腔内血管成形术和支架置入（PTAS）治疗组30天卒中或死亡率较单纯积极药物治疗组显著升高（14.7%对5.8%，P=0.002）；随访1年PTAS治疗组复合主要终点事件发生率较单纯积极药物治疗组亦显著升高（20.0%对12.2%，P=0.009）；后续研究长期随访（32.4个月）结果显示积极药物治疗的获益持续存在（Lancet2014,383:333；NEnglJMed2011,365:993）。SAMMPRIS研究证实了积极药物治疗的近远期获益，其中包括强化他汀（瑞舒伐他汀20/40mg）治疗使LDL-C降至70mg/dl（1.8mmol/L），积极双联抗血小板、抗高血压药物治疗和生活方式干预等。

  最新发表的VISSIT研究进一步为颅内动脉狭窄患者药物治疗提供了证据。该研究纳入112例症状性颅内动脉狭窄（＞70%）患者，随机分为PTAS加药物治疗组或单纯药物治疗（双联抗血小板治疗+他汀治疗）组，研究表明，药物组主要终点发生率显著低于PTAS组，药物组累计无事件生存率亦显著高于支架组，该研究结果不支持症状性颅内动脉狭窄患者使用球囊扩张支架（JAMA2015,313:1240）。

  此外，指南提醒，他汀类药物治疗期间，长期使用他汀类药物总体上是安全的。缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后。如果监测指标持续异常或出现相应的临床表现，在排除其他干扰因素后，要注意及时减药或停药观察。老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。

  最近，国际脂质专家工作组发表的有关他汀耐受性意见书指出，肌肉相关AE是他汀治疗最常见的AE，女性、老年以及合并肝肾功能不全等患者更易发生肌肉相关AE。瑞舒伐他汀亲水性较好，不经CYP3A4途径代谢，药物相互作用影响小，在老年患者中更易达到血药浓度，且耐受性更好。因此，该意见书指出，考虑到影响他汀耐受性的各种因素，年龄＞75岁的ASCVD患者应考虑使用中等强度的他汀（如瑞舒伐他汀5~10mg）（ArchMedSci2015,11:1）。

指南最后强调，对于缺血性脑卒中和TIA患者来说，规范二级预防药物、良好的药物依从性，将获得更好的临床预后。

转自：心在线