2015年8月6日，在2015年中国心脏大会上国家心血管病中心、北京阜外医院的袁晋青教授就“稳定性冠心病的诊疗进展”做了精彩报告。

一、稳定性冠心病最新定义

2013年ESC发布了稳定性冠心病（SCAD）管理指南，对稳定性冠心病的定义进行了扩展，包括以下3个内容：①稳定型劳力性心绞痛；②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）；③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者）。传统定义强调的是阻塞性冠脉狭窄，扩展后的新定义包括阻塞性与非阻塞性冠脉疾病（如微血管障碍及冠脉痉挛）。稳定性冠心病的药物治疗目标是预防心梗和猝死，改善生存，同时减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

二、血运重建 vs. 优化药物治疗

1.金属裸支架 vs. 优化药物治疗

2007年发表于《NEJM》的COURAGE研究对PCI联合优化药物治疗（n=1149）与单纯药物治疗（n=1138）进行了对比，研究以全因死亡和非致死性心梗作为主要终点，结果发现两组主要终点发生率无差异，心梗及急性冠脉综合征的发生也无显著差异，但PCI治疗能够显著改善患者生活质量，减少心绞痛发作频率。

2011年ACCF/AHA PCI指南专家委员会汇总分析了61个随访数十年的临床研究，得出以下结论：①相对于药物治疗，PCI能改善患者心绞痛症状，并不能降低稳定性冠心病患者的死亡和心梗风险、改善生存率；②同时PCI增加短期心梗风险，且并不减少长期心梗风险。

2.金属裸支架、药物洗脱支架 vs. 优化药物治疗

裸金属支架治疗最大的问题在于支架内再狭窄（20%~30%），严重影响患者预后。第一代及第二代药物洗脱支架的问世将支架再狭窄率降至10%以内，但同时带来了血栓问题。鹿特丹队列研究随访4年发现，第二代支架（依维莫司支架）的血栓发生率比第一代（西罗莫司、紫杉醇支架）明显减少，第二代支架的极晚期血栓（1~4年之间）发生也明显减少；第二代支架在不同时间段的血栓发生率都低于第一代支架，两种支架在靶血管治疗失败率方面无明显差异。2014年Windecker等发表的一项大型网络荟萃分析纳入了93553例临床试验患者，结果表明PTCA、金属裸支架、第一代药物洗脱支架不能显著降低死亡率，而新型药物洗脱支架则有了质变，新一代药物洗脱支架较单纯药物治疗降低死亡率。对21项临床研究（n=27000）的分析发现，第二代药物洗脱支架与优化药物治疗相比可显著降低死亡率达25%~35%；与单纯药物治疗相比，接受第二代药物洗脱支架治疗的稳定性冠心病患者全因死亡率显著降低。

药物洗脱支架应用禁忌患者包括临床病史获得较困难（心源性休克）、双抗治疗依从性较差、存在多种并发症、短期内需要外科手术不得不停止双抗、出血风险增加、氯吡格雷及阿司匹林过敏或绝对需要长期抗凝的患者。

3.CABG vs. 优化药物治疗

一项1994年发表于《柳叶刀》的研究表明，CABG治疗组的5年、7年及10年死亡率比药物治疗组显著降低，尤其是左主干病变患者。MASS试验发现，CABG与药物治疗及PTCA相比显著减少严重不良心脏事件及心绞痛发生，心梗及1年死亡率无明显差异，PTCA组再介入治疗率明显较高；MASS-II 5年随访发现，CABG组主要终点率、再次血运重建率及非致死性心梗率均低于PTCA及药物治疗组；10年随访发现，CABG组主要终点率、急性心梗率仍低于其他组，整体死亡率无明显差异，消除心绞痛方面仍具优势。2014年发表于《BMJ》的网络荟萃分析（n=93553）显示，CABG与药物治疗相比能够降低全因死亡20%及再次血运重建84%，而且降低了心梗风险。

2014年ESC心肌血运重建指南推荐，对于多支病变和/或有缺血证据的SCAD患者，建议血运重建减少不良心脏事件（I，B）；对于稳定性多支病变CAD且手术风险在可接受范围内患者，优先建议CABG（I，A）；推荐优先选用新一代药物洗脱支架（I，A）；CABG应考虑移植双侧内乳动脉（IIa，B）。

三、如何选择CABG或PCI

SYNTAX试验入选了3075例三支病变或左主干病变患者，分别接受CABG与PCI治疗。结果表明CABG组1年事件率低于PCI组（12.1% vs. 17.8%），中危及高危（Syntax评分）患者接受CABG治疗后的3年死亡率低于PCI治疗者。2014年ESC心肌血运重建指南推荐血运重建策略的制定应由多学科完成。

2014版ESC指南心肌血运重建指南

四、合并糖尿病的SCAD血运重建方式

1985年~1986年NHLBIPTCA注册研究表明，合并糖尿病的SCAD患者进行PCI或CABG的9年死亡率均达到36%左右，这一直影响到血运重建指南的意见，而后来的研究发现CABG治疗者的全因死亡率、心梗发生率、严重心脑血管事件发生率及再次血运重建率均低于PCI治疗。

2014版ESC指南对糖尿病患者血运重建的推荐

五、总结

优化药物治疗是稳定性冠心病患者的基础治疗，对于药物治疗难以控制的心绞痛、无创检查提示较大面积心肌缺血的高危患者、冠脉病变适合PCI者可行冠脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗，尤其是新型药物洗脱支架。第二代DES能降低患者的全因死亡率，获益接近CABG。糖尿病伴多支血管复杂病变、Syntax评分≥33、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。

转自：医脉通