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孙英贤:“非一线”降压药大盘点

发布于:2015-08-24 17:09    

《2010年中国高血压防治指南》推荐钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂以及β受体阻滞剂共5类药物用于高血压的初始与维持治疗, 因而这5类药物被视为一线降压药物。然而,在临床实践中一些患者经上述5类药物单药或联合治疗后血压仍未能有效控制,或有禁忌证或不能耐受,此时需考虑应用其他“非一线”降压药治疗。

  一、非一线药物不可忽视的原因

  1.往往一些患者经一线降压药物联合治疗后血压仍不能得到有效控制,需考虑联合应用非一线降压药物。

  2.由于经济等方面原因,我国传统的固定配比复方制剂在基层仍广泛使用。

  3.新型降压药物不断涌现,尽管这些新药应用前景广阔,目前仍为非一线降压药。

  二、传统非一线降压药物

  1.α受体阻滞剂

  (1)药理作用

  α受体为传出神经的受体,根据其作用与分布的不同分为两个亚型:α1和α2。α1受体兴奋,血管平滑肌收缩,血压上升。α受体阻滞剂通过阻断动脉α肾上腺素能受体,扩张血管,降低外周阻力,进而降低血压。

  按照对α受体阻断的特异性可将其分为:非选择性α受体阻断剂(如酚妥拉明、酚苄明);α1受体阻断剂(如哌唑嗪);α2受体阻断剂(育亨宾)。但这类药物与其他一线药物相比,其临床获益不明确,很少作为一线降压药应用。然而,这类药物可以与其他药物合用,治疗顽固性高血压。

  (2)作用特点

  α受体与利尿剂合用可以使作用最大化。α受体阻滞剂对糖脂代谢有益处,可能抵消利尿剂对代谢的不良影响。对治疗良性前列腺增生有效,可应用于有前列腺增生的高血压患者中。

  (3)不良反应

  大剂量容易引起体位性低血压,注射给药可出现心动过速、心律失常,可诱发或加重心绞痛。此外,部分患者还可出现腹痛、恶心、呕吐等副作用。因此,冠心病、胃炎、胃十二指肠溃疡的患者慎用。

  (4)代表药物

  ①盐酸哌唑嗪片

  药理作用:能扩张动、静脉,降低心脏的前、后负荷。降压时很少发生反射性心动过速,因此对心排血量影响很少。

  用法用量:口服,初量0.5 mg/次,3次/日,4~6天后可每日递增0.5~1.0 mg,根据反应可渐增至1~2 mg/次,3~4次/日。

  不良反应:首次应用时可出现“首剂现象”:严重的体位性低血压(通常在首次给药后30~90分钟或与其他降压药合用时出现)、眩晕、头痛、心悸、出汗等。如果将首剂剂量改为0.5 mg,临睡前服用,可防止或减轻这种不良反应。此外,本药引起的眩晕可发生于由卧位变成立位时,缓慢起床可避免,在饮酒、长时间站立、运动或天气较热时也可出现。在首次服药或加量后第一日应避免驾车和从事危险的工作。

  ②盐酸乌拉地尔

  适应证:用于治疗高血压危象,重度和极重度高血压以及难治性高血压。也可用于控制围术期高血压。

  不良反应:使用本品后,患者可能出现头痛、头晕、恶心、烦躁、心悸或呼吸困难等症状,原因多为血压降得过快所致,通常在数分钟内消失,无需停药。

  禁忌证:主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者(血流动力学无效的透析分流除外)禁用。

  注意事项:如果本品不是最先使用的降压药,则在使用本品之前应间隔相应的时间,使前者显示效应,必要时调整本药的剂量。血压骤然下降可能引起心动过缓甚至心脏停搏。

  2.中枢性降压药

  以可乐定和甲基多巴为代表,主要通过抑制中枢神经系统发放交感神经冲动起作用。可乐定能抑制胃肠道的分泌和运动,适用于兼患溃疡病的高血压患者。甲基多巴能增加肾血流量,适用于兼患肾功能不全的高血压患者;在一些国家(包括美国)被广泛应用于妊娠期高血压。

  3.直接血管扩张剂

  (1)分类

  分为扩张小动脉类药物(如肼苯哒嗪)、扩张静脉类药物(如硝酸盐类)、均衡扩张动静脉类药物(如硝普钠)。

  (2)作用机制

  该类药物,尤其是肼苯哒嗪和米诺地尔,常导致体液潴留和心动过速,因此与利尿剂、β受体阻滞剂或交感神经阻滞剂合用效果最好。

  (3)禁忌证

  血容量不足,严重肝肾功能不全,甲状腺功能减低,血小板减少。

  (4)注意事项

  对重度原发性高血压,肼苯哒嗪合并利尿剂和β受体阻滞剂可获得良好疗效,但本药不单独使用;合并冠心病患者因可导致心肌缺血,宜慎用;停用本品应缓慢减量以免血压突然升高。

  4.盐皮质激素受体阻断剂

  最常用的是安体舒通,最早被用于治疗高醛固酮血症,最近已成为心衰标准治疗方案的一部分,对于顽固性高血压患者降压效果好。

  应注意使用后所引起的高钾血症,与ACEI或ARB合用,治疗第一个月必须监测血钾,之后每3~6个月定期复查。对于eGFR<50 ml/min·1.732时应慎用。

  三、传统固定配比复方制剂

  1.复方利血平

  (1)主要组分

  硫酸双肼屈嗪4.2 mg,利血平0.0032 mg,氢氯噻嗪3.1 mg,盐酸异丙嗪2.1 mg。

  (2)药理作用

  利血平可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的贮存,将囊泡中具有升压作用的介质耗竭。硫酸双肼屈嗪为血管扩张药,可松弛小动脉平滑肌,降低外周阻力。氢氯噻嗪为利尿降压药。三药联合使用具有显著的协同作用。

  (3)用法用量

  口服,1~2片/次,3次/日。

  (4)注意事项

  常见鼻塞、胃酸分泌增多及大便次数增多等副作用。胃及十二指肠溃疡患者禁用。若用药期间出现明显抑郁症状,应减量或停药。

  2.降压0号

  (1)主要组分

  氢氯噻嗪12.5 mg,氨苯蝶啶12.5 mg,硫酸双肼屈嗪12.5 mg,利血平0.1 mg。

  (2)药理作用

  氢氯噻嗪和氨苯蝶啶为利尿剂,可减少水钠潴留,使血容量降低,循环血量减少,同时由于排钠能使血管壁钠离子浓度降低,使血管对儿茶酚胺类药及血管紧张素的反应性减弱,因此能增加基础降压药的降压效果,起到协同作用。

  (3)用法用量

  1片/次,1次/日,维持量为每次1片,每2~3日服药一次。

  (4)注意事项

  胃及十二指肠溃疡者慎用。手术需全身麻醉的患者需术前停药1周,期间可换用其他降压药。

  3.珍菊降压片

  (1)主要组分

  盐酸可乐定0.03 mg,氢氯噻嗪5 mg,芦丁20 mg。

  (2)用法用量

  口服,1片/次,3次/日,或遵医嘱服用。

  (3)不良反应

  ①水、电解质紊乱:较为常见,表现为口干、恶心、肌肉痉挛等。

  ②可干扰肾小管排泄尿酸,引起高尿酸血症。

  ③可使糖耐量降低,血糖升高,可能与抑制胰岛素释放有关。

  ④可使低密度脂蛋白和甘油三酯升高,高密度脂蛋白降低,有促进动脉粥样硬化的可能。

  四、新药

  1.阿利吉仑

  阿利吉仑是迄今作用最强、特异性最高、与肾素紧密结合的肾素竞争性抑制剂。它通过与肾素分子的活性位点结合,阻断肾素裂解血管紧张素原转化为血管紧张素Ⅰ,从而抑制RASS。

  半衰期为40小时,适合每日1次,持续平稳降低24小时血压。

  2.达卢生坦

  内皮素受体A拮抗剂是治疗顽固性高血压的亮点。A型内皮素主要分布于血管平滑肌细胞,在血管张力和血压调节中起重要作用。达卢生坦对A型内皮素有高选择性,口服有效且作用时间长,因此可用于长期降压治疗。每日剂量在300 mg以内有较好的耐受性,主要不良反应有外周水肿、头痛、鼻窦炎等。


转自:心在线



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