讲者 中南大学湘雅医院刘遂心

临床诊断是心血管病治疗的基础，评估不等于诊断，但是评估类似于诊断，是康复的基础。康复始于评估，终于评估。心血管病患者运动康复前的评估是康复训练的基础，具有重要的临床意义，可控制运动治疗的风险，评价康复治疗的效果，同时，为制定运动处方的提供重要的依据，更有助于进行预后判断。下文来自中南大学湘雅医院的刘遂心教授就运动康复前的整体评估方案发表了自己的看法和观点，以供广大同行学习和借鉴。

运动康复前评估的意义

首先，运动康复前评估具有重要意义。第一，控制运动训练的风险，为运动处方的制定提供主要依据。运动训练是心脏康复的重要组成部分，大量的循证医学已经证实运动训练对冠心病患者有益。但是运动要获益的话，需要准确把握运动量。因为控制好运动量才能避免运动过度或不足，进而达到运动训练的效果；第二，评价康复治疗效果。运动康复前评估可评估患者运动训练的效果，从而调整运动处方，保障患者康复治疗效果。第三，判断患者的心脏功能及预后，这一点也是临床容易忽视的地方。心脏功能主要是通过峰值摄氧量结合无氧阈的心功能分级进行评估，该方法对预后的判断价值大于传统的评估方法。预后主要是通过运动能力来判断患者预后，大量的试验已经证实运动能力是更强有力的死亡预测因子，提高运动能力可提高生存率。运动能力评估包括肌力评估（包括原地坐下站立试验）、握力等。

其次，运动康复前评估的内容主要包括常规医学评估和体适能评估两大类（见图1）。只有通过评估这些内容进行才能制定科学的运动处方。体适能评估是危险分层的主要依据，冠心病患者的危险分层分为低危、中危险和高危三类（见图），其中低危患者，运动治疗安全，可以回家自行训练；中危患者，可院内间断指导，需要短期监护下训练；高危患者，院内训练，严格监护下进行。体适能的运动方式包括有氧训练、阻抗训练、柔韧性训练及平衡训练（见图2）。

图1

图2

心脏康复评估的方法

心脏康复评估方法分为器械评估方法和徒手评估方法，评估内容包括心肺功能评估、肌力肌耐力评估、柔韧性评估及平衡功能评估。器械评估方法优点为精确、量化、科研价值高，缺点为设备昂贵、操作有难度；徒手评估方法优点为无需设备、价格低、易操作、易于推广，缺点为欠精确、器械评定的必要补充。

常用心肺功能的评估方法包括：心脏B超（stress）、心脏核素扫描（动态与静态）、运动负荷心电图（见图3）、心肺运动仪（见图4和图5）。

图3

图4

图5

控制运动负荷试验风险

运动负荷试验风险大于运动训练，控制运动负荷试验的风险首先应该控制评估风险，这也是基础。主要方法为，第一筛查适用人群（见图6、7、8）；第二选择个体化的试验方案；严格把握终止试验指征；必备抢救设施及专业人员。

图6

图7

图8

运动负荷试验绝对禁忌证

运动负荷试验绝对禁忌证包括：急性心肌梗死（2天以内）、不稳定性心绞痛、未控制的心律失常，且有症状或血液动力学障碍、心力衰竭失代偿、III度房室传导阻滞、急性非心源性疾病，如感染、肾衰、甲亢、运动系统功能障碍（影响测试进行）、患者不能配合。

运动试验终止指征

运动试验终止指征包括：达到目标心率，出现典型心绞痛，出现明显症状和体征，血压过高等（见图9、10）。

图9

图10

常用徒手心肺功能的评定方法

除器质性心脏病心肺运动试验外还有常用徒手心肺功能的评定方法包括6分钟步行试验、2分钟踏步试验、200米行走试验。

其他评估方法

其他评估方法包括肌力评估、柔韧性评估、平衡功能评估。肌力评估包括器械肌力评估（等速肌力测试仪，见图11）和徒手肌力评估（握力，见图12）；徒手柔韧性评估包括座椅前身试验、抓背试验、改良转体试验；平衡功能评估包括器械平衡功能评估（见图13）和徒手平衡功能评估（见图14）。

图11

图12

图13

图14

心血管患者运动康复前的评估是必须的，评估是控制运动风险的基本保障，是制定科学运动处方的基础，对判断预后价值优于传统方法。运动康复评估包括：心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能，同时，评估需要个体化，尤其是高危患者，徒手评估简单、实用、安全，值得临床推广。

来源：医心编辑部整理