心房颤动（房颤）的导管消融一直是近年来心律失常领域的热点，其在过去的一年里也有多项重要研究发表。岁末年初，我们对2015年房颤导管消融领域的进展进行梳理总结。

1.持续性房颤消融策略

2012年房颤导管消融专家共识明确指出，对于持续性房颤患者，仅行环肺静脉隔离是不够的，绝大多数患者在肺静脉隔离之外需附加心房基质改良。

2015年发表在《新英格兰医学杂志》上的STAR-AF II研究对此提出了不同观点。该研究纳入589例持续性房颤患者，按1:4:4的比例随机分入单纯肺静脉隔离组、肺静脉隔离联合碎裂电位消融组、肺静脉隔离联合线性消融组（左心房顶部线+二尖瓣峡部线），随访18个月。结果显示，三组患者窦性心律的维持率分别为59%、49%和46%（P=0.15），单纯肺静脉隔离的复发率与其他两组相比无显著差异。而单纯肺静脉隔离组的操作时间及X线暴露时间均显著少于其他两组。

该研究提出，对于持续性房颤患者，单纯肺静脉隔离的消融策略并不劣于更复杂的联合消融策略，出于安全方面的考虑，应避免不必要的过度消融。但该研究存在以下局限：采用1:4:4入组设计，单纯肺静脉隔离组仅入选67例；所入选的"持续性"房颤患者，平均房颤负荷仅为83小时/月，并非真实世界中的持续性房颤；共48个中心参与，每个中心平均仅入选12例患者；联合线性消融组消融线的双向阻滞率较低，仅为74%；二次消融各组患者存在较大交叉，因此尚无法得出单纯肺静脉隔离优于肺静脉隔离附加心房基质改良的结论。

北京安贞医院房颤中心新近发表了持续性房颤"2C3L"消融策略（双侧肺静脉隔离+二尖瓣峡部线、左心房顶部线、三尖瓣峡部线消融）与Stepwise消融术式对比的研究结果，这是第一项比较肺静脉隔离联合线性消融与碎裂电位消融的随机对照试验。146例持续性房颤患者（60%为长程持续性房颤），随机分入"2C3L"组与Stepwise组（"2C3L"消融联合碎裂电位消融）。消融术后12个月和25个月，两组窦性心律的维持率分别为67% vs. 60%、57.5% vs. 52.1%。"2C3L"策略的手术时间及消融时间短，且复发心律失常主要是规律房速，再次消融相对简单，消融效率和安全性高。

该研究同期发表的述评认为，较高的线性阻滞率（＞80%）保证了消融效果，并部分解释了与STAR AF II不同的结论。之后，英国的研究者报道了与安贞房颤中心相似的研究结果，并且发现，附加碎裂电位消融可升高GAP介导的房扑发生率。

最近一项关于持续性房颤导管消融的荟萃分析，共纳入1821例患者。结果显示，与单纯肺静脉隔离相比，无论是附加碎裂电位消融还是左心房线性消融，均不提高窦性心律维持率，而碎裂电位消融可增加操作时间及X线暴露时间。

目前，对于持续性房颤的导管消融，尚未确定最佳的消融策略。可以预见，关于持续性房颤消融策略的争论仍会继续，如何更为有效地干预心房基质仍是下一步探索的重点。

2.压力感应导管在房颤消融中的应用

在房颤导管消融过程中，形成持久性透壁损伤是保证消融术后近期及远期效果的关键，而最佳的导管贴靠是实现安全有效损伤的前提。由于心脏解剖结构的复杂性，应用传统的消融导管进行房颤消融高度依赖于术者的经验和操作技巧。

压力感应导管作为近年来上市的新型射频消融导管，能够实时监测导管头端与心肌组织间的贴靠压力；通过压力信息的反馈，可以使术者更好地操控导管，最终达到安全有效消融。

最新的荟萃分析显示，与传统消融导管相比，压力感应导管能够显著降低消融术后房颤复发率，并且在不增加并发症的前提下，显著缩短操作时间和X线暴露时间。压力感应导管的应用有望成为房颤导管消融的标准方案。

3.腺苷在肺静脉隔离中的价值

以肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点并实现肺静脉隔离是房颤导管消融的基石。导管消融术后复发的心律失常多数与左心房-肺静脉的传导恢复有关。因此，减少肺静脉传导恢复对提高房颤（尤其是阵发性房颤）消融效果具有重要意义。

《柳叶刀》杂志发表的ADVICE随机对照研究，入选534例抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者，先行肺静脉隔离，之后静脉应用腺苷，其中284例（53%）患者的肺静脉传导恢复，将其随机分入继续消融组（137例）、未继续消融组（147例）。随访1年的结果显示，继续消融组患者心律失常复发率显著低于未继续消融组。研究者认为，在房颤的导管消融过程中，通过腺苷识别存在的肺静脉隐匿性传导，并进行针对性消融是一种安全有效的策略，有助于减少房颤复发，可考虑在临床实践中常规应用这一措施。

然而，随后日本学者在《欧洲心脏杂志》发表的更大样本量的UNDER-ATP试验对腺苷的作用提出了质疑。该研究在19个中心入选2113例阵发性或持续性房颤患者，随机分入腺苷引导肺静脉隔离组和常规肺静脉隔离组。随访1年，两组患者的消融成功率并无差异（68.7% vs. 67.1%）。对上述两项不一致的研究结果，尚无明确解释，关于腺苷在肺静脉隔离中的价值需要进一步评价。

4.抗心律失常药物在房颤导管消融术后的应用

对于房颤导管消融术后抗心律失常药物的应用，现有指南并未明确。多数电生理中心在消融术后经验性应用抗心律失常药物1~3个月。

EAST-AF研究发现，导管消融术后短时间应用抗心律失常药物虽然能够减少术后早期（90天）房颤的复发，但1年时的房颤复发率与服用安慰剂患者无差异。随后发表的Amio-Cat研究结果与此结果一致。

Amio-Cat是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，212例房颤患者分入安慰剂组（104例）和胺碘酮组（108例），导管消融术后应用胺碘酮或安慰剂8周。胺碘酮组3个月内因心律失常相关的住院和心脏转复治疗显著低于安慰剂组，但两组6个月的心律失常复发率无显著差异（39.0% vs. 48.1%）。抗心律失常药物虽然可减少导管消融术后的短期复发，但由于并不能改善心房的重构，因此对长期维持窦性心律并无帮助。

5.房颤一线治疗：导管消融 vs. 抗心律失常药物

导管消融能否成为房颤的一线治疗是临床医生关注的焦点。国际多中心的MANTRA-PAF试验纳入294例症状明显的房颤患者，随机选择导管消融或药物治疗作为患者的一线治疗方法。先前结果显示，两组患者随访2年的累积房颤负荷无统计学差异，而导管消融组24个月时的房颤负荷明显降低（9% vs. 18%），且维持窦性心律的比例更高。

在2015年伦敦召开的欧洲心脏病学会年会上，研究者公布了MANTRA-PAF研究5年的随访结果。结果显示，导管消融组维持窦性心律的比例显著高于药物治疗组（86% vs. 71%，P=0.001），且房颤负荷显著低于药物治疗组（P=0.003）。与2年时的结果相似，两组患者生活质量评分无差异，但较基线时均有改善。

MANTRA-PAF主要研究者认为，这表明，导管消融作为一线治疗优于抗心律失常药物，其优势随时间的延长而增加。但这毕竟是一项小样本的临床研究，无法评价导管消融与药物治疗对房颤患者卒中、死亡等临床终点的影响。正在进行中的EAST研究和CABANA研究有望回答这些问题。

转自：心在线