二、斑块成像与心血管风险预测

近期的混合成像研究PESA发现，63%受试者（占男性的71%，占女性的48%）存在亚临床动脉粥样硬化，其风险程度也从低到高、各不相同。同样，BioImage研究在近6000例无症状成人受试者（曾进行过冠脉与颈动脉多模式血管成像）中评估了颈动脉斑块负荷（3D超声）与冠脉钙化在心血管风险评估中的预测价值，两种成像方法均表明斑块负荷较高与不良心血管事件相关，而且两种成像对心血管风险预测的改善情况相似。

三、冠脉斑块病理与致ACS机制的新兴观点

近年来，人们逐渐发现急性冠脉综合征（ACS）的发病机制在于冠脉粥样硬化斑块的破裂及后续的血栓形成。因此，近期的成像研究也致力于探索“易损斑块”。高分辨率冠脉内成像研究（使用光学相干断层扫描[OCT]）提示，除了冠脉斑块破裂引起ACS事件以外，很大比例的ACS事件是由冠脉斑块侵蚀（纤维帽完整）及血栓形成引起。的确，Libby与Pasterkamp曾在一篇题为“易损斑块安魂曲”的社论中强调过这一理论。Niccoli 等人报告称，斑块侵蚀相关ACS患者的预后可能优于斑块破裂相关患者，因为这类患者的发病似乎是由晚期血栓导致，而晚期血栓的刺激性较低，所以血栓有时间通过自发性纤维蛋白溶解而分解。最后，对OCT研究的meta分析发现，各类临床亚组患者中犯罪斑块破裂与薄帽纤维动脉粥样硬化的平均发生率约为50%，这类事件在STEMI患者中最为显著（70%~77%）。

四、新型生物标志物识别方法

尽管现有风险模型已经具备了精确计算一般人群心血管风险的方程，但在个体水平上预测致命性心血管事件仍存在困难。现代临床实践越来越多的要求对患者进行更精确的风险预测和个体化的风险因素评估管理，研究者已经运用了很多策略去寻找心血管病的新型生物标志物，例如基因组学、蛋白质组学与代谢组学，但均未达到初衷。经过对随机他汀治疗试验数据的分析之后，研究者发现了一种基因风险评分方法，该方法似乎能够识别冠心病发病或复发风险升高的个体，且评分负荷最高者能有最大他汀获益。

另一种策略是通过研究已知蛋白以发现心血管病相关性更高的调解途径，该方法在血糖代谢异常个体测试中已初见成效。而且，有学者认为包括microRNA在内的非编码RNA也可作为潜在生物标志物，因为它们可能有助各类心血管病的诊断及预后。不考虑大数据方法，单一血浆生物标志物评估或许也能改善风险预测模型。通过使用心脏特异性生物标志物，评估低浓度肌钙蛋白I的敏感性技术可能开启改善风险预测的新方法。在2型糖尿病患者旁路血管成形血运重建试验中，敏感性方法测得的心肌肌钙蛋白T浓度是2型糖尿病合并稳定型缺血性心脏病患者心血管死亡、心梗或卒中的独立预测因子。

五、血脂异常人群动脉粥样硬化性血管疾病及心血管事件的预防

他汀不耐受

正如欧洲指南所示，他汀是高危与极高危血脂异常患者进行一级与二级预防的一线治疗方法。对随机对照试验的胆固醇治疗meta分析明确证实了他汀的有效性，但是他汀相关不良反应也开始引起人们的关注。观察性研究、注册研究及临床实践均发现他汀可致相关肌肉症状（SAMS），这也是很多患者停用他汀的主要原因。为解决这一问题，欧洲动脉粥样硬化协会（EAS）共识专家组以图表形式颁布了一项SAMS患者临床管理指南，他们认为SAMS病理学的关键在于骨骼肌中线粒体产能降低；值得注意的是，肝脏对他汀吸收不足是SAMS的重要基础（图1）。SAMS是他汀不耐受的重要特征，其他不良反应还可能发生于肝脏、肾脏、外周组织，甚至是中枢神经系统，但其频率都明显低于SAMS。

他汀治疗的个体间差异

直到对全组基因相关性研究的药理学meta分析发现SORT1/CELSR2/PSRC1 及SLCO1B1等遗传位点（还有APOE与 LPA）能够影响LDL-C对他汀的反应，人们才逐渐意识到不同患者对他汀治疗的反应可能存在个体间差异。这意味着很多冠心病患者可能是“他汀低反应”（hypo-responders）人群，他汀对其LDL-C水平影响很小；最重要的是，这类患者的动脉粥样硬化进展更快。鉴于这种可能性，起始他汀治疗后应对患者进行LDL-C水平监测，以确保治疗效果。

家族性高胆固醇血症

据荷兰学者的治疗经验显示，家族性高胆固醇血症（FH）患者经他汀治疗后血脂的达标率仅为20%；这类患者多存在早发动脉粥样硬化血管疾病及冠心病或病程加速的特征。FH患者多需要使用最大剂量的强效他汀进行治疗，也可能联用依折麦布。但是EAS FH共识专家组认为，无论是在纯合子还是杂合子FH患者中，都普遍存在诊断及治疗不足的情况。近期的人群基因研究发现，FH是最常见的遗传性代谢疾病，其人群患病率可达1:200。Wiegman 等人的研究显示，FH诊断不足的情况在儿童及青少年中尤为明显。FH儿童患者他汀治疗证据表明，血脂异常的儿童在8岁时即可安全启动降脂治疗，而且童年的早期治疗有助FH儿童患者的预期寿命回归正常标准。

转自：医脉通

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