对于置入药物洗脱支架（DES）的患者来说，双联抗血小板治疗（DAPT）的疗程问题一直是国内外专家争议的热点；在DAPT疗程之后，应如何抗血小板治疗，目前也没有明确答案。近日，来自韩国成均馆大学三星医疗中心的Young Bin Song教授等首次在DAPT治疗12个月后的DES患者中，比较了单用氯吡格雷或阿司匹林的效果，结果刊登在《Circulation：Cardiovascular Intervention》杂志上。

受试者入选标准及评估指标

研究者对2003年至2010年间在三星医疗中心就诊的稳定型冠心病和急性冠脉综合征（ACS）患者进行分析，受试者均置入≥1个DES。研究排除了未完成12个月DAPT随访、DAPT治疗12个月内发生不良临床事件，以及12个月DAPT后未进行氯吡格雷或阿司匹林单药治疗的患者。

试验中，研究者将心源性死亡、心肌梗死（MI）或卒中的复合终点设为主要疗效终点。主要安全性终点是抗血小板单药治疗36个月时的TIMI严重出血。

最后，771例氯吡格雷治疗患者、2472例阿司匹林治疗患者被纳入分析。两组患者在基线临床特征上存在一定差异。阿司匹林组患者多伴ST段抬高型心肌梗死（STEMI），氯吡格雷组患者多有不稳定型心绞痛（UA）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。高龄、糖尿病、高血压、血脂异常、吸烟、慢性肾病（CKD）等在氯吡格雷组较为常见，且氯吡格雷组患者多伴多支病变，置入的支架更多、更长。两组患者在其他药物使用方面相似。

单用氯吡格雷或阿司匹林对临床预后的影响

患者单用氯吡格雷或阿司匹林治疗，36个月时随访发现，氯吡格雷组主要疗效终点事件的发生风险明显低于阿司匹林组（2.6% vs. 3.8%，HR=0.60，P=0.045）。事件发生率随时间延长而增加，如图1A显示。氯吡格雷组与阿司匹林组支架内血栓形成的风险相似，且较低（0.3% vs. 0.4%，HR=0.4，P=0.32）。在多变量分析中，氯吡格雷仍与主要疗效终点降低相关（HR=0.54，P=0.02）。在心源性死亡方面，氯吡格雷组的发生率也更低（0.5% vs. 1.4%，HR=0.31，P=0.04）。

作为主要安全性终点的TIMI严重出血，氯吡格雷组与阿司匹林组的发生率相似（1.3% vs. 0.9%，HR=1.51，P=0.24）。TIMI严重出血事件随时间的变化趋势，如图1B所示。两组患者发生致命性出血和颅内出血的风险较低且相似，BARC 3型或5型出血风险相似，胃肠道出血风险的差异也不明显。并且，胃肠道出血是BARC 3型或5型出血的最常见原因，颅内出血也多为BARC 3型或5型出血。

另外，不管患者年龄、ACS、糖尿病、吸烟、既往卒中、多支病变、支架类型这些因素的情况如何，在多个亚组分析中，氯吡格雷组的主要疗效终点发生率均较低。

总的来说，这项研究表明，在置入DES且完成12个月DAPT治疗、无不良临床事件的患者中，之后单用氯吡格雷治疗，较单用阿司匹林更有利于减少缺血事件发生，同时出血风险较低。

氯吡格雷获益更大，为什么？

从这项研究可以看出，对于经过12个月DAPT治疗，之后采用抗血小板单药治疗的患者，氯吡格雷较阿司匹林的获益更大。除此之外，CAPRIE研究高危患者的亚组分析同样显示，在既往心脏手术、糖尿病、有缺血事件史的患者中，氯吡格雷获益也更大。

氯吡格雷获益更大或与P2Y12受体信号的多种作用相关。首先，P2Y12受体信号在血小板激活中发挥关键作用，促进凝血级联反应，而氯吡格雷可抑制血小板的上述促凝血活动。其次，氯吡格雷较阿司匹林的抗血小板作用更强，其可通过嘌呤和非嘌呤两种路径发挥作用。再者，氯吡格雷还可抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体的结合，抑制血栓素A2在体内外的激活路径，降低血栓素的生理水平。

研究有什么临床意义？

DES患者需要常规进行DAPT以防止血栓并发症。DAPT试验和PEGASUS-TIMI54试验均证明，长期DAPT（>12个月）可减少血栓事件，但出血风险增加。荟萃分析则显示，短期DAPT（<12个月）与长期DAPT的缺血风险相似，而出血风险更低，故12个月DAPT后考虑抗血小板单药治疗或可成为最优治疗方式。

对于完成12个月DAPT的DES患者，研究者首次证实了之后单用氯吡格雷相对于阿司匹林的疗效和安全性。对需要抗血小板单药治疗的患者，是选择阿司匹林还是氯吡格雷，具有一定的临床指导作用。不过，由于阿司匹林的劣势不是非常明显，而且长期使用的费用低，成本效益高，仍然会得到推荐。

研究者认为，他们的研究是对观察性数据的回顾性分析，且在患者分组、基线特征等方面具有一定的局限性，故仅有一定的参考价值，未来需要得到更大规模的随机对照试验的进一步验证。

转自：心在线

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