深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉不正常凝结引起的血液回流障碍性疾病。DVT多发生于下肢深静脉，通常首发于腓肠肌深静脉内，可向上延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉。DVT常导致肺栓塞（PE）和血栓后综合征（PTS)。为了让DVT患者更好地接受临床治疗，广州医科大学附属第一医院王玮教授特为我们解读DVT的介入治疗。

一、DVT的临床表现

DVT可分为中央型、周围型和混合型3种类型。

1.中央型：髂股静脉血栓形成

起病急，以左侧多见，患者多有局部疼痛、压痛，且患肢肿胀明显，浅静脉扩张。股三角区可扪及条索状物，同时伴有发热。

2.周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成

为手术后的好发部位。其症状不明显，但在血栓向近侧繁衍时，临床症状明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘静脉压痛。Homans征（即膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛）阳性，Luke's征（即腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加）阳性。

3.混合型：累及整个下肢深静脉系统

发病急骤，疼痛剧烈，整个下肢广泛性明显肿胀，出现股青肿。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。

二、DVT的治疗

DVT治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、外科手术和介入治疗。

1.急性期治疗

（1）目的

预防肺血栓栓塞症（PTE），减轻血栓后并发症，缓解症状，以降低死亡率和致残率。

（2）方法

首选非手术疗法，如溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，必要时选择手术治疗。急性DVT患者需卧床休息1～2周，以减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。

2.抗凝治疗

（1）适应证：适用于静脉血栓形成后1个月内，有PE可能时和血栓取出术后。

（2）禁忌证：出血体质、流产后、亚急性细菌性心内膜炎、溃疡病变者禁用。

（3）抗凝药物

①肝素：静脉注射，80IU/kg负荷量静脉注射，继以18IU/（kgoh）维持，据APTT调整用量，使其在正常值1.5～2.3倍的范围内。但会有出血和血小板减少症等副作用。

②低分子肝素：皮下注射1～2次/日，按体重给药。不通过胎盘屏障，孕妇可用。极度肥胖（体重＞100kg）、极度消瘦（体重＜40kg）及肾功能不全患者按体重给药，剂量适当减少。内生肌酐清除率＜30mL/min时慎用。

③维生素K拮抗剂：华法林。

④直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班。

⑤间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠。

⑥直接Xa因子抑制剂：利伐沙班。

（4）注意事项

①对有症状的小腿DVT患者，疗程在6～12周左右。

②术后或某些内科疾病导致的下肢近端DVT，危险因素去除后继续抗凝3～6个月。

③无明确原因的（特发性）DVT，疗程需≥6个月。

④复发性DVT，危险因素持续存在时应终身抗凝。

3.溶栓治疗

（1）目的

可最大程度地维护瓣膜的正常功能。但目前，对于急性DVT的溶栓治疗尚存争议，美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。其最危险的并发症是颅内出血，尤其是老年人和有潜在出血风险者。

（2）系统溶栓术

①尿激酶：负荷量4400IU/kg，30min静脉推注，维持剂量为60～120万IU/天，连续48～72h，必要时维持5～7天。

②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：负荷量100mg，静脉点滴2h，需同时使用肝素。

（3）导管溶栓术

①药物：如尿激酶20～100万IU/天，连续48～72h，必要时维持5～7天。rt-PA负荷量100mg，静脉点滴2h，需同时使用肝素。费用相对较高。

②导管溶栓可选择顺行溶栓、逆行溶栓和经动脉插管顺行溶栓。

③适应证：适用于急性期DVT、亚急性期DVT、DVT慢性期或后遗症期急性发作患者。

④禁忌证：有出血史，患肢炎症，混合型、大量游离血栓未置入滤器，未控制的高血压、年龄＞75岁的高龄患者禁用。

（4）机械性血栓清除术

①导管接触性血栓溶解术

在血管内注入溶栓药，将导管直接插到血栓内注药。具有用药时间短、血栓溶解率高、并发症少等优点。推荐急性中央型、混合型DVT患者选用。

②导管血栓抽吸术

采用大号套管放入病变血管，中间再放入小号导管将血栓抽出，适用于新鲜血栓。术前、术中与术后均需抗凝治疗及（或）溶栓治疗。

③导管血栓粉碎术

导管将血栓捣碎，再用溶栓药物，并抽吸血栓碎块。

机械性血栓清除术适用于急性期DVT、亚急性期髂-股静脉血栓。慢性期DVT、后遗症期DVT、膝以下DVT患者禁用。

4.手术治疗

48h内的广泛性髂-股静脉血栓形成，伴动脉血供障碍且肢体趋于坏疽者，可直接切开静脉手术取栓。术后应辅以抗凝治疗，早期和远期的血管再通率近80%，而抗凝治疗仅达30%。

5.介入治疗

（1）方法

临床上采用经导管溶栓、机械性血栓清除、PTA和支架置入术等多种治疗方法的结合。穿刺时可选择健侧、患侧、盲穿或超声引导等多种方法。介入治疗适用于急性期、亚急性期DVT患者。

（2）PTA和支架置入术

①适应证：适用于髂-股静脉重度受压（不伴有急性血栓）、血栓清除后髂静脉重度狭窄/闭塞、股总静脉重度狭窄、DVT慢性期局限股静脉狭窄患者。

②禁忌证：长段股静脉狭窄/闭塞，股静脉机化/再通不全，髂-股静脉急性血栓时未置入滤器患者均禁用。

（3）下腔静脉置入滤器指征

①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症。

②抗凝治疗仍有PE者。

③动脉血栓摘除术。

④首次PE后残留DVT。

⑤广泛大面积髂-股静脉血栓形成。

⑥下腔静脉置入滤器时，可能出现下腔静脉阻塞，PE再发，滤器移位、折断、穿透血管壁等情况。

（4）治疗过程

①对于急性期或亚急性期DVT患者，健侧穿刺后，置入滤器。

②由于逆行穿刺时，器械通过困难且真假腔难辨，故改为患侧穿刺置鞘。

③使用导丝沿血液顺行，并用导管抽吸血栓，使球囊扩张。

④在导管内注入溶栓药，进一步清除血栓。

⑤若患者复发DVT，则置入支架。若患者不复发，2～3周复查B超时，通畅则取出滤器，继续长期抗凝；不通畅则在滤器取出前，利用球囊扩张置入髂静脉支架。

转自：心在线

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