近年来，新型口服抗凝药（NOAC）的出现，使得华法林等维生素K拮抗剂在房颤患者卒中预防中的应用受到了极大的挑战。为评估管理良好的华法林治疗在非瓣膜病性房颤患者中的安全性和有效性，瑞典等多国学者进行了一项研究，结果表明，管理良好的华法林治疗与较低的并发症风险相关，且仍为房颤相关卒中预防的有效手段之一。对于肾功能不全、同时服用阿司匹林以及国际标准化比值（INR）控制不佳的患者，须进行密切监测。论文4月20日在线发表于JAMA Cardiol。

该回顾性多中心研究基于瑞典房颤和口服抗凝药登记数据，在2006年1月1日至2011年12月31日期间，共纳入因非瓣膜病性房颤接受华法林治疗的患者40449例，其中16201例（40.0%）为女性，平均年龄为72.5岁，基线时平均 CHA2DS2-VASc 评分为3.3分，同时服用阿司匹林或无额外抗血小板治疗。随访监测至治疗终止、患者死亡或研究结束，评估与个体治疗窗内时间（iTTR）、INR波动性及阿司匹林使用相关的并发症发生情况，并识别提示发生颅内出血的相关因素。

结果为，患者的并发症年发生率为2.19%，其中，颅内出血发生率为0.44%。同时服用阿司匹林的患者，大出血事件年发生率为3.07%，血栓栓塞发生率为4.90%，且肾功能不全的患者发生颅内出血风险更高[危险比（HR）为2.25，95%可信区间（CI）为1.32~3.82]。对于iTTR低于70%的患者，大出血事件和血栓栓塞的年发生率分别为3.81%和4.41%；在INR波动性大的患者中，上述年发生率分别为3.04%和3.48%。对于iTTR≥70%的患者，INR波动程度并不影响出血和栓塞事件发生率。

用数据指导房颤患者抗凝治疗，可行否？

美国杜克临床研究所的亚历山大（John H. Alexander）和托马斯（Laine E. Thomas）指出，口服抗凝治疗是预防房颤患者发生卒中的非常有效的手段，与安慰剂相比，华法林等维生素K拮抗剂能够使房颤患者卒中风险降低2/3。4种非维生素K拮抗剂NOAC似乎在很多方面优于华法林，例如颅内出血发生率降低近50%，且无须进行常规监测。

然而，考虑到服用NOAC的昂贵花费对患者和医疗保健系统带来的负担，人们期待看到关于房颤患者服用华法林与NOAC效果相当且后者所带来的绝对获益增加很小的研究。华法林是一种复杂的药物，与很多食物或药物有相互作用，服药期间需要常规监测INR。目前认为，INR介于2~3之间安全性和有效性最佳，且TTR被认为是一种衡量华法林管理质量的指标。

本研究提示管理良好的华法林治疗能使部分房颤患者在卒中预防方面获益，但其是否 有助于识别这些患者或作出治疗策略并不明确。

在控制应用华法林房颤患者的INR方面，瑞典一直走在世界的前列。考虑到INR控制的国家间差异，人们可能会质疑这一研究结果如何在瑞典以外的国家推广。本研究最有吸引力的结果或许是华法林治疗管理良好的患者并发症发生率或死亡率很低。

本研究尽管分析了INR控制与患者结局的关系，但并不能据之提示患者预后或制定抗凝治疗策略。首先，这种相关性并不完全是因果关系；其次，本研究某种程度上包含了一种“自我实现的预言”，随访期间INR控制良好的时间段中更少发生临床操作、治疗中断或临床事件；最后，即使INR控制良好与不良事件发生率低之间完全为因果关系，也并非为预示性的，利用华法林管理良好的回顾性队列分析患者结局并不能在未知未来情况时提示治疗决策。

正是因为这一研究结果与人们预期的INR控制良好的效果相同，人们很容易据此得出错误的推论。而如果医生和患者依据这一研究结果指导抗凝治疗决策，无论对于用过或未用过华法林的患者而言，都将是非常危险的。

最后，尽管这些分析或许能提示哪些患者应用华法林可能获益，但这些患者服用NOAC是否能有更好结局并不可知。而那些与良好INR控制相关的因素，例如，良好的依从性，不中断治疗，更好的医疗条件，同样有助于服用NOAC患者获得更好的结局。为了最终明确这一问题，可能需要大规模的随机对照试验来验证。

转自：中国医学论坛报今日循环